兒童病毒性感染疾病的規(guī)范診療-5毛細支氣管炎的診斷與治療
毛細支氣管炎的診斷與治療首都兒科研究所呼吸科 康小會
毛細支氣管炎是嬰幼兒時期由呼吸道合首都兒科研究所呼吸科胞病毒等多種病毒感染引起的下呼吸道感染性疾病，是一種特殊類型的 肺炎， 病變主要累及毛細支氣管，肺泡也可受累。臨床以陣發(fā)性喘憋和阻塞性肺過度通氣為特征。 一、毛細支氣管炎的流行病學(xué)及病原體 （一）流行病學(xué)特點：毛細支氣管炎在我國北方多發(fā)生于冬季和初春，在廣東、廣西則以春夏或夏秋為多，主要累及 2 歲以內(nèi)嬰兒，發(fā)病高峰在 1 － 6 個月， 80 ％以上的病人在 1 歲以內(nèi) 。發(fā)病率男女相似，但男嬰肥胖兒重癥較多。 （二）病原體： 最常見的病原為呼吸道合胞病毒 (RSV) ，其他病原感染如腺病毒（ 3 、 7 、 11 型）、副流感病毒（以 3 型較為常見）、鼻病毒、呼腸孤病毒（輪狀病毒）等，少數(shù)可由肺炎支原體引起。 二、毛細支氣管炎的病理特點 毛細支氣管炎 因為通氣障礙、肺泡彌散功能障礙及肺內(nèi)分流，導(dǎo)致不同程度的缺氧從而引起一系列病理生理改變。病變損害主要累及毛細支氣管（ 75-300 微米），引起管壁水腫、增厚，管壁及管周淋巴細胞侵潤，纖毛柱狀細胞和上皮細胞壞死，氣管腺體增生，黏液分泌增多，分泌物排出困難，與壞死脫落的細胞及炎癥細胞形成痰栓，導(dǎo)致毛細支氣管不同程度的阻塞。炎癥可波及肺泡、肺泡壁及肺間質(zhì)。肺不張、肺氣腫較為明顯。 三、毛細支氣管炎的診斷及鑒別診斷 （一）診斷要點 1. 臨床表現(xiàn) （ 1 ）癥狀： 多數(shù)患兒常在上呼吸道感染 2~3 日后出現(xiàn)持續(xù)性干咳，可有或無發(fā)熱，全身中毒癥狀較輕。發(fā)作性呼吸困難，陣發(fā)性喘憋，伴有呼氣性哮鳴。有明顯鼻煽及三凹征。嚴重病例常有煩躁不安、面色蒼白或紫紺。 （ 2 ）體征： 肺部扣診呈過清音，聽診可聞及廣泛的哮鳴音，喘憋時常聽不到濕羅音，趨于緩解時則可有彌漫性中小水泡音、捻發(fā)音。喘憋嚴重時呼吸音明顯降低或消失。呼吸頻率約 60 － 80 次 / 分，甚至 100 次 / 分以上。脈快而細，常達 160 － 200 次 / 分。發(fā)作時有肋間增寬、肋骨橫位，橫膈及肝、脾因肺過度通氣推向下方。由于過度通氣引起的不顯性失水量增加和液體攝入量不足，部分患兒可發(fā)生較重的脫水。 2. 實驗室檢查 周圍白細胞總數(shù)及分類多屬正常。病毒分離可陽性。病情較重的小嬰兒（約占 1/10 ）血氣分析可有高碳酸血癥、低氧血癥、代謝性酸中毒等。 3. X 射線表現(xiàn) 胸部 X 射線檢查可見雙肺有不同程度的肺過度通氣，支氣管周圍炎或肺紋理增粗，部分患兒可有散在的點狀或條索狀實質(zhì)性陰影。 綜上，毛細支氣管是一種病毒性肺炎，主要由 RSV 、腺病毒或副流感病毒引起。 2 歲以內(nèi)起病，多發(fā)生在 6 個月以內(nèi)。急性發(fā)病，突然發(fā)作性喘憋為本病的特點。發(fā)病前先有感冒，發(fā)作時煩躁不安，呼吸、心率增快，有鼻翼煽動、三凹征，發(fā)紺明顯?？捎邪l(fā)熱，但多在 38 ℃ 以下或不發(fā)熱。雙肺聽診有廣泛哮喘音，不喘時可聽到中細濕羅音。此外 X 射線檢查有不同程度的肺過度通氣和支氣管周圍炎征象。病毒病原學(xué)檢查獲得陽性結(jié)果，診斷更為確切。 （二）并發(fā)癥 毛細支氣管炎的并發(fā)癥相對來說并不多，但有可能會出現(xiàn)急性呼吸衰竭、腦水腫以及心力衰竭，個別病人甚至會出現(xiàn)呼吸暫停、窒息導(dǎo)致死亡。 （三）鑒別診斷 1. 嬰幼兒哮喘： 哮喘的本質(zhì)是一個反復(fù)發(fā)作的咳喘，同時它有哮喘的一些高危因素，如自身的一個特異性病史、家族史。另外，發(fā)作的時候可以聽到非常明顯的雙肺呼吸樣的喘鳴音，應(yīng)用支氣管擴張器的霧化或者口服，有明顯的緩解效果。 2. 結(jié)核：尤其是支氣管內(nèi)膜結(jié)核。結(jié)核病是傳染病，因此，要詢問傳染病接觸史以及疫苗的接種史，另外需要追問病史，如近期有沒有乏力、短期內(nèi)的消瘦、午后低熱等。典型的結(jié)核中毒癥者，可以通過結(jié)構(gòu)菌素實驗，影像學(xué)等方法予以診斷。 3. 支氣管異物：對于嬰幼兒，支氣管異物是咳喘的很重要的一個病因。典型的支氣管異物有異物的吸入史；另外，孩子有明顯的呼吸困難；從影像學(xué)來看，可以有明顯的縱隔擺動；支氣管異物可以通過行纖維支氣管鏡來明確診斷。 4. 其它的疾?。簹獾馈⑿难芑?，以及百日咳、吸入等，都有相應(yīng)的特點可以與毛細支氣管炎予以鑒別。 四、毛細支氣管炎的治療 毛細支氣管炎是病毒感染，因此以對癥治療為主， 保持呼吸道通暢，糾正缺氧和水、電解質(zhì)紊亂，積極控制病毒感染和繼發(fā)感染以及合并癥。 （一）一般治療 1. 保持環(huán)境清潔、空氣新鮮，室溫保持在 20 ℃ 左右，相對濕度在 55 ％左右，這樣有利于呼吸道分泌物的清除。 2. 抬高嚴重喘憋患兒的頭部及胸部，以減輕呼吸困難。 3. 保持呼吸道通暢： 霧化吸入或超聲霧化可使呼吸道吸入水分，稀釋痰液；霧化吸入后隨即吸痰，每日 3 ～ 4 次，清除痰液保持呼吸道通暢；注意患者的體位，定時翻身排背。 4. 應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑： 煩躁可加重缺氧，此時應(yīng)盡量避免過多的診療操作，慎用鎮(zhèn)靜劑： 氯丙嗪、異丙嗪： 0.5 ～ 1mg/kg ·次， 4 － 6 小時 1 次，肌注或口服。水合氯醛： 50 ～ 100 mg/kg ·次，最大量 1g 。 5. 液體療法： 注意維持患兒足夠的熱量以及各種營養(yǎng)素的補充。多次口服補液以補充因快速呼吸而丟失的水分，不足時可用靜脈滴注液體、用 1/5 張液體為妥，但液體過多會加重氣道阻塞。 （二）氧療 氧療對于毛細支氣管炎的患兒非常重要 。所有的患兒都有程度不等的低氧血癥，要求氧療后患兒 PaO 2 維持在 9.30 ～ 12.0kPa （ 70 ～ 90mmHg ），以改善通氣 / 血流灌注比的異常。一般使用 30 ％～ 40 ％濃度的氧即可糾正低氧血癥。 （三）解痙平喘 毛細支氣管炎的患兒除了痰液擁堵，還存在程度不等的氣道平滑肌痙攣，因此需要解痙平喘。霧化吸入支氣管擴張劑是目前普遍應(yīng)用、臨床有明確療效的治療。應(yīng)用復(fù)方異丙托溴胺，小于 4 歲： 0.5 支 / 次 ，一天 2 ~ 3 次，重度的患兒可以增加瓶次，大于 4 歲可以用到 1 支 / 次；氨茶堿對于喘息明顯的患兒，有很好的解痙平喘作用，另外氨茶堿有抗炎作用，其臨床用量為 3 ~ 5 mg/kg. 次， 8 小時一次，在應(yīng)用紅霉素類藥物時，氨茶堿要適當減量。 （四）抗炎 毛細支氣管炎的患兒是病毒感染造成的氣道痙攣、水腫，有一部分炎癥因子的參與，因此，可以給予抗炎治療。霧化吸入腎上腺皮質(zhì)激素，對于輕癥病人，可給予 布地奈德混懸液 0.5mg,bid. 2 ~ 4 周； 如果病情較重可以翻倍加量。對于嚴重喘憋的患兒，可以全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，臨床多用 地塞米松 0.2-0.3mg/kg. 次，甲基潑尼松龍 1-2mg/kg. 次，毛細支氣管炎的患兒對于靜脈的糖皮脂激素效果非常好，不必長期應(yīng)用。 （五）病原學(xué)治療 毛細支氣管炎絕大多數(shù)都是由病毒引起，因此，可以應(yīng)用一些抗病毒的輔助治療。 1. 病毒唑或利巴韋林：對 RSV 有抑制作用，可用 10mg/kg · d 靜脈滴注，或 10 ～ 15mg/kg · d 霧化吸入，每日 2 次， 5 ～ 7 天為一療程。 2. 干擾素： 1 萬 U ／ kg. 次， bid ， 3 ～ 7 天為一療程 , 對縮短病程有明顯效果。 3. 施保利通：刺激非特異性免疫應(yīng)答，用于消除病原體并防止病原體繁殖，快速改善癥狀，縮短病程，減少復(fù)發(fā)，幫助患兒提高抵抗力。 ppt25 圖片顯示的是施保利通的作用機制示意圖。 如果在毛細支氣管炎后期，有細菌感染的依據(jù)，需要適當加用抗生素治療。 （六）免疫治療 對于重癥的毛細支氣管炎患兒，需要應(yīng)用免疫球蛋白支持治療，每次 300 ～ 500mg/kg ，每日 1 次，一般 3 ～ 5 天是 1 個療程。 五、毛細支氣管炎的預(yù)后和預(yù)防 （一）預(yù)后：病程一般在 5 ～ 15 日，平均為 10 天，治療恰當可縮短。在咳喘發(fā)生后 2 ～ 3 日以內(nèi)病情常較為嚴重，經(jīng)過正確治療后，并在數(shù)日內(nèi)見愈。病死率約 1 ％。 預(yù)后與患兒年齡、是否有基礎(chǔ)疾病有關(guān)。原有心肺疾病和其他先天畸型的嬰兒以及新生兒、未成熟兒的死亡危險性高。死亡多由于喘憋時間過長，呼吸暫 停、呼吸衰竭，非代償性呼吸性酸中毒以及嚴重 脫水酸中毒等原因所致。嬰幼兒毛細支氣管炎多有超敏反應(yīng)參與，患兒雖可治愈，但有 22% ～ 52% 以后發(fā)展為支氣管哮喘。 （二）預(yù)防： 對于毛細支氣管炎是可以預(yù)防的。毛細支氣管炎發(fā)生在幼齡階段尤其是小嬰兒，因此保持居室環(huán)境的空氣新鮮，每日通風是非常重要的；在易感季節(jié)，冬季及初春天氣變化時，注意保暖；對于易感兒不宜使用空調(diào)；另外避免有呼吸道感染者的患者探視幼兒；避免到人多的公共場所合；注意護理人員個人衛(wèi)生，尤其是手衛(wèi)生；注意幼兒餐具的消毒，防止腹瀉發(fā)生。 聲明：以上內(nèi)容來自網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點由網(wǎng)友個人想法，不代表本公司也持此立場，感謝大家支持！ 重慶YMU教育_醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡 重慶YMU教育_小學(xué)初中高中教育課后輔導(dǎo) 重慶YMU教育_執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士藥師資格考試考前輔導(dǎo) YMU教育(www.kawsbarofficials.com)，全國熱線電話：023-89119533；提供醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡、中小學(xué)課后輔導(dǎo)服務(wù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士藥師資格考試考前輔導(dǎo)等咨詢服務(wù)；
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