多種病癥圍術(shù)期安全與麻醉的監(jiān)測(cè)管理-5快通道手術(shù)對(duì)術(shù)后譫妄的影響
快通道手術(shù)對(duì)術(shù)后譫妄的影響北京大學(xué)人民醫(yī)院 安海燕
這個(gè)題目涉及到了三方面問(wèn)題：一個(gè)是說(shuō)什么是快通道手術(shù)。還有就是術(shù)后譫妄的一系列問(wèn)題，以及如何把這兩個(gè)快通道手術(shù)和譫妄之間的關(guān)系闡述清楚。 那么術(shù)后譫妄是我們臨床非常常見(jiàn)的一個(gè)綜合征，大家應(yīng)該是都非常熟悉的，因?yàn)槲覀冊(cè)谂R床上或多或少都能遇到。那么發(fā)生率它報(bào)道上有非常大的差異，這是為什么？因?yàn)槭沁@樣，就是說(shuō)我們不同的研究涉及的人群不一樣，包括就是說(shuō)它診斷的標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，有時(shí)候我們會(huì)把譫妄放進(jìn)去，有的人會(huì)把一些，就是潛在的譫妄也會(huì)放進(jìn)去，包括一些認(rèn)知的功能障礙，還有關(guān)鍵我們的診斷標(biāo)準(zhǔn)如果不一樣的話，有人用的是DSM-4，后邊我們會(huì)提到。還有就是很多人用這個(gè)KMSU的量表，以及其他的一系列精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。那么標(biāo)準(zhǔn)不一樣，所以說(shuō)最終的發(fā)生率也不一樣。 那么此外還有一部分人把癡呆和譫妄產(chǎn)生了一定的就是混淆，實(shí)際上在臨床上有些我們術(shù)后的病人很難區(qū)分開(kāi)，這些都決定了這個(gè)術(shù)后的譫妄發(fā)生率是不一樣的。那么總體而言，我們這個(gè)老年患者的發(fā)病率明顯是高于青中年的。此外，就是說(shuō)我們術(shù)后譫妄有哪些不利的因素，大家都非常明確。就是說(shuō)術(shù)后譫妄發(fā)生以后會(huì)增加住院時(shí)間，對(duì)吧？然后會(huì)增加病人的一些并發(fā)癥的發(fā)生率。那么到最后有可能就會(huì)增加什么？他的死亡率。 那么譫妄的診斷，這個(gè)DSM是美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，那么它被認(rèn)為是譫妄的一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，但是它確實(shí)是適合于我們就是精神科?？漆t(yī)生，對(duì)于麻醉科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，我們可能用的更多的還是KMSU。那么我們把這個(gè)拿出來(lái)，是因?yàn)檫@上非常明確的告訴我們，譫妄是應(yīng)該屬于一個(gè)什么樣的狀態(tài)？ 首先他應(yīng)該有一個(gè)意識(shí)障礙，那么一般來(lái)說(shuō)病人會(huì)伴有一個(gè)注意力的這種集中能力，以及持續(xù)和變換能力的減低。然后此外他的認(rèn)知會(huì)發(fā)生改變。那么大家最常見(jiàn)的，很多病人說(shuō)我不知道，不知道自己在醫(yī)院了，然后有時(shí)候會(huì)看到一些幻覺(jué)，跟我們說(shuō)，在天花板上會(huì)有演這個(gè)小電影，然后有人會(huì)，更嚴(yán)重的會(huì)覺(jué)得這個(gè)玻璃上有些人要來(lái)害他。那么所以說(shuō)譫妄的發(fā)生是很危險(xiǎn)的，那么他如果說(shuō)覺(jué)得玻璃上有人害他，他有可能會(huì)有沖動(dòng)，去打它的這個(gè)沖動(dòng)，那么有可能會(huì)出現(xiàn)墜樓的事件。 那么除了認(rèn)知的改變，就是說(shuō)它的發(fā)生是在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的，一般來(lái)說(shuō)是在術(shù)后的1天到3天，有的人會(huì)持續(xù)到一周。那么術(shù)后譫妄，它在一天內(nèi)往往是有波動(dòng)的。大家如果遇到的話會(huì)發(fā)現(xiàn)，病人往往在夜間是比較明確的，那么白天他會(huì)相對(duì)安靜，所以就是陪他的家屬以及護(hù)工是非常辛苦。此外還有值班醫(yī)生，所以他們一般出現(xiàn)譫妄都會(huì)叫我們麻醉科醫(yī)生去看。 那么還有一個(gè)非常大的特點(diǎn)，就是說(shuō)你通過(guò)他的病史、體檢，包括化驗(yàn)檢查，你不會(huì)找到一個(gè)特別明確的客觀指標(biāo)來(lái)指出他有什么問(wèn)題。那么往往我們認(rèn)為它是一些一般軀體情況下直接的一個(gè)生理性的后果。 那么譫妄它不僅僅在我們術(shù)后會(huì)出現(xiàn)，包括像一些藥物依賴他截?cái)嘁院螅约耙恍┧幬镏卸镜鹊榷紩?huì)出現(xiàn)譫妄。那么我們術(shù)后譫妄是相對(duì)比較特殊，但它的優(yōu)勢(shì)在于這部分病人，大部分在最后都能康復(fù)。那么個(gè)別的病人可能最后會(huì)發(fā)展為一個(gè)慢性的一個(gè)認(rèn)知功能損傷。 明確了譫妄是什么，我們最關(guān)鍵的說(shuō)，要知道哪些因素會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)譫妄。那么在圍術(shù)期，就是非常重要的一點(diǎn)，現(xiàn)在大家提到就是復(fù)合應(yīng)用藥物，在過(guò)去可能提的不多。就是說(shuō)你在短時(shí)間內(nèi)，如果應(yīng)用多種藥物會(huì)明顯的增加患者術(shù)后譫妄的發(fā)生。所以我們盡量要避免在短時(shí)內(nèi)應(yīng)用3種以上的藥物，當(dāng)然這個(gè)問(wèn)題在我們麻醉科短效手術(shù)期間可能會(huì)出現(xiàn)的比較明確。 那么除了這個(gè)應(yīng)用多種藥物以外，還有就是跟患者一個(gè)并存疾病有關(guān)系，跟他目前的一個(gè)狀態(tài)，他是不是本身有這個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，特別是癡呆，如果已經(jīng)有了癡呆的病人，那么術(shù)后他出現(xiàn)譫妄的幾率是很高的。所以將來(lái)如果大家遇到有老年癡呆的病人，因?yàn)楝F(xiàn)在生活質(zhì)量高了以后，很多老年癡呆的病人還是會(huì)做手術(shù)。那么在之前就是需要跟家屬提這些事情，還有包括我們做無(wú)痛胃腸鏡的時(shí)候，像我們醫(yī)院篩的比較松，老年癡呆的病人也會(huì)來(lái)做這個(gè)無(wú)痛的胃腸鏡，那么一般我們會(huì)給他只開(kāi)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，但這時(shí)候就是盡量，大家要注意，避免使用過(guò)多的鎮(zhèn)靜藥，盡量只給他止痛藥。然后術(shù)后，就是做完之后要給家屬交待這個(gè)問(wèn)題。 此外就是還有這個(gè)手術(shù)操作，手術(shù)操作最明顯的是兩種手術(shù)，一個(gè)就是骨科手術(shù)，還有心血管手術(shù)。那么除了上述這些因素對(duì)它影響以外，這兩類手術(shù)有比較大的一個(gè)特點(diǎn)。那么心血管手術(shù)，主要就是指這個(gè)體外循環(huán)的手術(shù)。那么體外循環(huán)大家知道，在它這個(gè)體外循環(huán)下它是一個(gè)，就是血流速度很慢，然后同時(shí)他的血液會(huì)被稀釋，此外還會(huì)有一些什么臍栓的形成。那么這些它都會(huì)形成大腦的一些微血栓，以及它供血和供氧的不足，導(dǎo)致術(shù)后一個(gè)譫妄的發(fā)生率增高。那么此外就是說(shuō)還有這個(gè)骨科的手術(shù)，骨科手術(shù)它比較大的特點(diǎn)，大家知道他在術(shù)后會(huì)有一個(gè)什么？比較長(zhǎng)時(shí)間的高凝狀態(tài)，包括術(shù)中，它是一個(gè)應(yīng)激比較強(qiáng)的手術(shù)，所以他術(shù)中的炎癥反應(yīng)是比較重的。那么這一系列的問(wèn)題，導(dǎo)致這類的病人最后出現(xiàn)這種腦供血、供氧不夠的情況也相對(duì)比較多。包括像脊柱的病人，他因?yàn)楦┡P位，那么俯臥位的時(shí)候請(qǐng)大家注意，就是我們大腦的它這種，會(huì)出現(xiàn)一個(gè)什么，相對(duì)的腦，腦灌注的不足，需要大家注意的，就是我們擺體位的時(shí)候，盡量擺成這個(gè)軸位，不要頭位過(guò)低。 除了這些，當(dāng)然就是還有整個(gè)圍手術(shù)期的一些影響。包括像放置尿管，然后包括這些疼痛、壓力等等這些，后邊我們提到為什么這些會(huì)促使病人術(shù)后出現(xiàn)一個(gè)譫妄的問(wèn)題。 那么現(xiàn)在新的文獻(xiàn)比較確切的認(rèn)為，一個(gè)就是患者的高齡，還有一個(gè)就是說(shuō)術(shù)前有這個(gè)認(rèn)知，本身有認(rèn)知功能損害的病人，他術(shù)后是容易出現(xiàn)這個(gè)術(shù)后譫妄。 那么比較明確的促發(fā)因素，就是現(xiàn)在提到比較重要的位置，就是這個(gè)復(fù)合應(yīng)用多種藥物。在之前有一個(gè)概念，就是查出來(lái)的文獻(xiàn)會(huì)認(rèn)為，就是麻醉和術(shù)后的譫妄關(guān)系不大。但是說(shuō)就是，因?yàn)楫吘乖谖覀兟樽磉^(guò)程中我們會(huì)應(yīng)用大量的藥物，所以說(shuō)這個(gè)負(fù)荷應(yīng)用多種藥物，如果是術(shù)后譫妄一個(gè)比較明顯的促發(fā)因素，那么我們麻醉，實(shí)際上對(duì)術(shù)后的譫妄還是有影響的。而且文獻(xiàn)認(rèn)為這個(gè)復(fù)合應(yīng)用多種藥物甚至于可以大過(guò)這個(gè)手術(shù)本身導(dǎo)致的這個(gè)應(yīng)激反應(yīng)。 此外就是跟病人的身體，衰退的身體狀態(tài)有很大的關(guān)系。還有就是電解質(zhì)失衡、感染，這些都是比較明確的一個(gè)促發(fā)因素。 那么譫妄到底是怎么發(fā)生的？到現(xiàn)在為止這個(gè)不是很清楚。那么現(xiàn)在還有很多像我們北醫(yī)系統(tǒng)北大醫(yī)院一直在做這方面研究，然后包括人民醫(yī)院我們也有一個(gè)亞專科這個(gè)研究組，還有像長(zhǎng)安醫(yī)院一直都在做，做了這么多年，沒(méi)有人敢說(shuō)把這個(gè)譫妄發(fā)生的機(jī)制研究清楚了。但大體上來(lái)說(shuō)是這三方面：一個(gè)就是這個(gè)抗膽堿能系統(tǒng)，那么抗中樞的抗膽堿能系統(tǒng)它涉及到了像注意、認(rèn)知以及睡眠這方面。那么說(shuō)單鍵能遞質(zhì)的衰退，會(huì)導(dǎo)致一個(gè)術(shù)后發(fā)生譫妄，它是比較明確的。所以說(shuō)現(xiàn)在這個(gè)抗膽堿藥，我不知道在其他醫(yī)院，像在我們醫(yī)院就是，大部分是病人都不用了。那么這個(gè)藥在國(guó)外也是，就是醫(yī)院里基本上不用這個(gè)藥，因?yàn)樗鄬?duì)來(lái)說(shuō)是個(gè)比較明確的誘因。 那么除了這個(gè)以外，就是還有人做這個(gè)睡眠。國(guó)外有人做，就是說(shuō)他認(rèn)為他給病人，如果從住院，就是術(shù)前的前3天，他給病人模擬一個(gè)在住院期間的睡眠的規(guī)律，那么他認(rèn)為他可以降低術(shù)后譫妄的發(fā)生。但是這個(gè)我倒不太推薦，因?yàn)榻酉聛?lái)我們會(huì)講快通道手術(shù)，它的本身的目的就是說(shuō)盡量能維持病人在一個(gè)接近于正常的狀態(tài)。但是它提出了一點(diǎn)，就是說(shuō)這個(gè)睡眠狀態(tài)是能對(duì)患者術(shù)后的譫妄發(fā)生是有影響的。 那么第二方面就是炎癥，炎癥這個(gè)屬于很大的一塊了，那么就是說(shuō)組織手術(shù)損傷以后，那么產(chǎn)生了這個(gè)炎癥反應(yīng)，其中導(dǎo)致了一個(gè)體液系統(tǒng)的失衡，那么它與這個(gè)術(shù)后譫妄有關(guān)。那么第三大部分，就是應(yīng)激反應(yīng)以后，導(dǎo)致這個(gè)皮質(zhì)醇激素的增加，有可能會(huì)促使這個(gè)譫妄的發(fā)生。 那么接下來(lái)我們就講第二個(gè)問(wèn)題，什么是快通道手術(shù)？符合這個(gè)定義的快通道手術(shù)是在2004年才出現(xiàn)的。那么我們有很多混淆的概念，說(shuō)你是不是縮短了手術(shù)的等候時(shí)間？包括像現(xiàn)在有很多像 “ 綠色通道 ” 手術(shù)，能不能算快通道手術(shù)？還有說(shuō)有人提到過(guò)麻醉用了一些就是代謝很快，我能早期拔管，不讓病人回ICU，然后早回病房，這能不能算一個(gè)快通道手術(shù)？以及像日間手術(shù)算不算快通道手術(shù)？實(shí)際上這些都不能算，因?yàn)榭焱ǖ朗中g(shù)它，大家知道，手術(shù)并不是指這個(gè)手術(shù)操作的這個(gè)過(guò)程，它涉及到整個(gè)包括術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)的過(guò)程，麻醉，以及術(shù)后康復(fù)這么整體的過(guò)程。 那么快通道手術(shù)，它實(shí)際上涉及了所有的方面。所以你說(shuō)要是想實(shí)施快通道手術(shù)，那你必須是有外科醫(yī)生的參與，麻醉醫(yī)生的參與，以及各個(gè)科室的護(hù)士，還有包括非常重要的就是理療醫(yī)生。那么這個(gè)在我們國(guó)內(nèi)還是條件不是很充分，所以說(shuō)在我們現(xiàn)在實(shí)施快通道手術(shù)的并不是很多。 那么快通道手術(shù)在國(guó)外最早是20世紀(jì)90年代最早提出，就是說(shuō)是用于這個(gè)冠脈搭橋手術(shù)。那么真正它把這個(gè)名字提出來(lái)是2001年，是一個(gè)丹麥的醫(yī)生。他把這個(gè)概念提出來(lái)說(shuō)，他推廣到各類手術(shù)，包括像骨科手術(shù)，胃腸這些手術(shù)都可以做。 因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在醫(yī)學(xué)發(fā)展以后，我們有很好的技術(shù)，我們用現(xiàn)代的這種治療理念，在并不改變外科操作這個(gè)條件下，我們能夠把病人的什么，恢復(fù)提高到比較好的狀態(tài)，我們能把過(guò)去長(zhǎng)時(shí)間的住院時(shí)間縮短到3 — 5天。那么我們快通道手術(shù)它是強(qiáng)調(diào)什么？有幾方面非常強(qiáng)調(diào)。就是術(shù)后鎮(zhèn)痛，然后還有一個(gè)胃腸功能恢復(fù)，以及早期下床活動(dòng)。 （幻燈8）那么從這張圖我們可以看到，就是說(shuō)快通道手術(shù)怎么做。你看從圖中就能看到，實(shí)際上你做一個(gè)快通道手術(shù)是需要一個(gè)整體上醫(yī)院的，醫(yī)院制度下必須支持你才能做得起來(lái)。 （幻燈9）那么首先我們看第一條就是調(diào)整手術(shù)操作。它的調(diào)整手術(shù)操作都指哪些方面？大家可以看到，你看它就是主張要避免放置這個(gè)，就是盡量，如果沒(méi)有必要，不放置這個(gè)鼻胃管，然后避免灌腸，然后早期拔除尿管，或者不說(shuō)需要放就不放了。以及要用這個(gè)微創(chuàng)的技術(shù)，就是說(shuō)像腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)，然后包括像機(jī)器人手術(shù)。 （幻燈10）那么這是外科系統(tǒng)的，那么除了這個(gè)，就是說(shuō)你看，還提到非常重要的，就是說(shuō)我們麻醉，還有鎮(zhèn)痛，這是非常重要的一方面。 那么麻醉怎么辦？它這個(gè)快通道手術(shù)不是所有病人都適用，就是說(shuō)我們要把這個(gè)病人優(yōu)化，就是說(shuō)如果有很多合并癥的病人，你可以經(jīng)過(guò)治療以后，再把它提到手術(shù)日程，那它也可以進(jìn)到快通道手術(shù)當(dāng)中。但是本身我們是要挑狀態(tài)比較好的快通道手術(shù)。狀態(tài)比較好的病人才能進(jìn)到快通道手術(shù)這個(gè)整個(gè)流程。 那么縮短禁食時(shí)間是指什么？我們現(xiàn)在還是要求病人，基本上要禁食6 — 8個(gè)小時(shí)，水是4 — 6個(gè)小時(shí)，每個(gè)醫(yī)院可能有不同的。那么現(xiàn)在國(guó)外的文獻(xiàn)循證醫(yī)學(xué)他認(rèn)為禁水2個(gè)小時(shí)就夠了，就是2個(gè)小時(shí)這個(gè)水就可以從胃里排空了。但是大家如果有興趣可以看看，做無(wú)痛胃腸鏡的時(shí)候，有的病人會(huì)不聽(tīng)話，他不會(huì)聽(tīng)你說(shuō)，他有時(shí)候可能還喝了水，你看看2個(gè)小時(shí)是不是能把這個(gè)水排干凈，實(shí)際上它是可以排干凈的的。 那么除了這兩個(gè)小時(shí)禁水，他禁食是控制在6個(gè)小時(shí)，就是6個(gè)小時(shí)之前你還可以吃一些固體的食物。但他做到是有營(yíng)養(yǎng)支持為基礎(chǔ)的，就是說(shuō)他要吃喝這些碳水化合物的，所以這些是需要有就是營(yíng)養(yǎng)師的這些支持。 那么此外非常重要的一點(diǎn)，就是要阻斷傷害性刺激傳入。大家都知道，就是說(shuō)我們麻醉當(dāng)中就是置管內(nèi)麻醉，還有神經(jīng)阻滯，它是能夠阻斷這個(gè)就是有害的這種傷害性的感受性，就是刺激往中樞傳遞。所以說(shuō)在快通道手術(shù)的麻醉中，硬膜外麻醉、腰麻以及神經(jīng)阻滯是一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)。術(shù)后我們要預(yù)防這個(gè)惡心、嘔吐，然后在術(shù)中要盡量維持體溫，避免低體溫的發(fā)生。 然后藥物的選擇，要選擇這些代謝比較快的，術(shù)后可以早期拔管的，以及術(shù)中的液體的維持。不僅是術(shù)中還有術(shù)后，那么現(xiàn)在大家提倡避免液體過(guò)剩，這是我們可能容易出現(xiàn)的問(wèn)題。就是說(shuō)你給了病人過(guò)多的液體，反而是影響病人術(shù)后的康復(fù)的。那么還有非常重要一點(diǎn)，就是多模式鎮(zhèn)痛，那么在快通道手術(shù)中多模式鎮(zhèn)痛有一個(gè)具體的不講，大家都能理解。但是有一點(diǎn)要注意，它是盡量減少阿片類藥物用量的，為什么？大家都知道，阿片類藥物吃完以后很多病人不能下地，是為什么？他頭暈，一下地他就頭暈。就是說(shuō)阿片類藥物的這個(gè)頭暈、惡心、嘔吐，還有這個(gè)對(duì)胃腸功能抑制的這個(gè)，就是它會(huì)導(dǎo)致胃腸麻痹，這個(gè)副作用是非常明確的。所以說(shuō)在多模式，就是快通道手術(shù)的鎮(zhèn)痛過(guò)程中我們是盡量減少阿片類用藥，你要用什么？神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛，那么阿片類藥物的用量是要降低的。 （幻燈12）那么這兩方面，就是調(diào)整手術(shù)操作以及調(diào)整麻醉和鎮(zhèn)痛，它最終是為了減少手術(shù)，減小手術(shù)應(yīng)激。那么應(yīng)激這件事實(shí)際上我們提了很多年，但這件事情你怎么能夠把它縮小，盡管我們采取這么多措施，它很難完全避免，因?yàn)槲覀冎?，手術(shù)的這個(gè)創(chuàng)傷以后會(huì)引起這個(gè)下丘腦室旁核它釋放促皮質(zhì)激素釋放激素，以及它會(huì)使我們的下丘腦垂體腎上腺這個(gè)軸被激活，它必然會(huì)分泌糖皮質(zhì)激素，還有分泌兒茶酚胺增加，那增加以后，它對(duì)機(jī)體有好的作用，但是它也有壞的作用，它會(huì)產(chǎn)生什么？高分解代謝。然后會(huì)產(chǎn)生促使炎癥的發(fā)生等等這些。那么這些都是影響術(shù)后康復(fù)的。 那么除了這兩大部分，手術(shù)和麻醉，那么它在，早期你看它有看護(hù)者教育和患者教育，就是進(jìn)到快通道手術(shù)的患者，他要了解他整個(gè)的治療過(guò)程。那么他知道他術(shù)后有可能會(huì)發(fā)生什么問(wèn)題，所以等他出現(xiàn)的時(shí)候，我理解他就不會(huì)那么激動(dòng)，所以他這個(gè)心態(tài)就會(huì)比較平和，那么他體內(nèi)的這個(gè)兒茶酚胺就會(huì)釋放減少。 那么除了這兩塊還有術(shù)后，術(shù)后它是鼓勵(lì)早期進(jìn)食的。就是術(shù)后4 — 6個(gè)小時(shí)就鼓勵(lì)病人要喝這些碳水化合物了，還有就是鼓勵(lì)病人早期下床。那么如果你做到了這些所有的環(huán)節(jié)，你就實(shí)現(xiàn)了快通道手術(shù)。 那么實(shí)現(xiàn)快通道手術(shù)，可以維持內(nèi)環(huán)境的一個(gè)穩(wěn)態(tài)，然后降低應(yīng)激反應(yīng)，充分的一個(gè)術(shù)后鎮(zhèn)痛，利于患者的一個(gè)早期的下床活動(dòng)，以及胃腸功能的恢復(fù)。 接下來(lái)就要明確這個(gè)快通道手術(shù)和譫妄之間有什么關(guān)聯(lián)。 在今年2012年有一篇新的文章，這是第一篇出現(xiàn)了就是快通道手術(shù)和譫妄之間到底有什么關(guān)系？那么他是選擇了225例這個(gè)非癡呆的患者，平均年齡是70歲。然后他采取了就是說(shuō)這個(gè)快通道手術(shù)麻醉的要求，比如說(shuō)標(biāo)準(zhǔn)化，然后限制阿片類藥物的用量。然后術(shù)前他肯定要篩查，就是用MMSE篩查這個(gè)癡呆的病人，篩出。 那么他平均的住院時(shí)間是2.6天，那么平均隨訪了是12天，他隨訪是用了這個(gè)DSM-4的這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，他沒(méi)有用KMSU，他認(rèn)為用這個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)更全面。那么隨訪頻率是差不多8個(gè)小時(shí)至少做一次。那么來(lái)看看他的麻醉方法，大部分都用的是腰麻，然后做不了椎管內(nèi)麻醉的才會(huì)選擇全麻，但是在國(guó)外是這樣，就是說(shuō)如果病人他覺(jué)得對(duì)手術(shù)操作比較緊張，他的術(shù)中是要泵異丙酚。然后就是維持一個(gè)鎮(zhèn)靜效果比較好。那么最后他的結(jié)果是什么？這個(gè)快通道手術(shù)，快通道成型術(shù)的這個(gè)是剛才那個(gè)研究的結(jié)果，他沒(méi)有一例發(fā)生這個(gè)譫妄。 那么另外一例我們就是，因?yàn)樗麤](méi)有做這個(gè)對(duì)照研究，我們挑了就是近期一個(gè)骨科手術(shù)的術(shù)后譫妄的評(píng)估的結(jié)果。那么那例他也是骨科的手術(shù)，那么他是發(fā)生率是3.6% — 28%。那么為什么會(huì)有這樣的結(jié)果？因?yàn)楣强剖中g(shù)患者術(shù)后實(shí)際上他的并發(fā)癥相對(duì)是要多的，那他的并發(fā)癥多了以后，住院時(shí)間就會(huì)延長(zhǎng)。而這個(gè)快通道手術(shù)他住院時(shí)間比較短，能夠迅速的恢復(fù)到一個(gè)常規(guī)的生活狀態(tài)。大家有時(shí)候可能不能，有時(shí)候會(huì)想為什么住院時(shí)間長(zhǎng)就會(huì)發(fā)生率高，住院時(shí)間短就會(huì)發(fā)生率高。因?yàn)榫褪钦f(shuō)這個(gè)譫妄它是一個(gè)精神狀態(tài)，如果說(shuō)你處于一個(gè)日常比較常規(guī)的一個(gè)生活狀態(tài)中，他的發(fā)生率確實(shí)是明顯下降。所以快通道手術(shù)它有一個(gè)理念，就是說(shuō)希望病人能夠盡量維持他日常的一個(gè)生活狀態(tài)，然后能迅速的，就是很快的從手術(shù)結(jié)束以后恢復(fù)到他一個(gè)正常的狀態(tài)，他能夠早期出院回家去休息。然后這樣更有利與他整體的一個(gè)恢復(fù)過(guò)程。 那么就是說(shuō)心臟手術(shù)，心臟手術(shù)也有人觀察，因?yàn)楸旧硇呐K手術(shù)做快通道的是很多的。那么這個(gè)2012年這個(gè)薈萃分析就發(fā)現(xiàn)，就是說(shuō)除了我們之前已經(jīng)講到的一些危險(xiǎn)因素，那么保護(hù)因素之一就是快通道手術(shù)?？焱ǖ朗中g(shù)它能夠盡早的撤機(jī)，然后避免一些并發(fā)癥的出現(xiàn)，然后反而能降低術(shù)后的一個(gè)譫妄的發(fā)生。 實(shí)際上譫妄沒(méi)有什么特別好的治療方法，主要就是對(duì)癥。所以說(shuō)對(duì)于譫妄來(lái)說(shuō)我們還是預(yù)防為主。那么怎么預(yù)防？實(shí)際上就是術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三方面。那么術(shù)前，就是說(shuō)你要緩解病人的焦慮情緒，加強(qiáng)宣教，然后改善病人之前的這些狀態(tài)。實(shí)際上提到了這個(gè)術(shù)后譫妄這幾個(gè)預(yù)防的方式，大家知道，實(shí)際上它都涵蓋在了快通道手術(shù)的概念里面了。 那么術(shù)中我們盡量要維持充分的氧供，正常的血壓，這些水電解質(zhì)平衡，以及這個(gè)藥物的應(yīng)用。就是說(shuō)盡量，剛才提到了，盡量避免在短期內(nèi)應(yīng)用太多3種以上的藥物。 此外就是說(shuō)我們，這是比較早的他認(rèn)為就是說(shuō)，研究顯示，就是現(xiàn)在也有人認(rèn)為譫妄的發(fā)生于麻醉方式無(wú)關(guān)，但如果說(shuō)你提到這個(gè)藥物應(yīng)用方面的問(wèn)題的話，那我覺(jué)得我們麻醉還是跟譫妄肯定還是有關(guān)系的。 那么術(shù)后的話就是說(shuō)要早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，然后注意就是積極有效的鎮(zhèn)痛。此外這個(gè)光亮和黑暗周期，那么這個(gè)問(wèn)題最明顯的是在ICU，因?yàn)樵贗CU他會(huì)有一個(gè)光線持久的照明，然后還有一些儀器的這些噪音，以及這個(gè)護(hù)士值班之間的這些走動(dòng)。那么所以ICU的病人發(fā)生譫妄明顯要高于普通病房的患者。 根據(jù)我們前面講到的，你挑選了這個(gè)優(yōu)化病人進(jìn)入快通道手術(shù)，那么在術(shù)前把他的生理狀態(tài)盡量維持正常，減少有創(chuàng)操作，比如說(shuō)放置這個(gè)尿管，放置胃腸這個(gè)減壓管，以及灌腸等等，讓他術(shù)前處于一個(gè)比較正常的狀態(tài)。那么同時(shí)就是考慮一個(gè)比較合適的禁食水的時(shí)間。那么在我們麻醉這塊，就是說(shuō)你一個(gè)是術(shù)中盡量用這個(gè)短效的藥物，然后采取一個(gè)控制阿片類用量的一個(gè)多模式鎮(zhèn)痛，還有就是術(shù)后的一個(gè)早期能下床，讓他有一個(gè)日常生理功能恢復(fù)。那么如果通過(guò)這些，從理論上，以及從現(xiàn)在文獻(xiàn)上來(lái)看，它確實(shí)可以減少術(shù)后這個(gè)，術(shù)后譫妄的發(fā)生。 聲明：以上內(nèi)容來(lái)自網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點(diǎn)由網(wǎng)友個(gè)人想法，不代表本公司也持此立場(chǎng)，感謝大家支持！ 重慶YMU教育_醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡 重慶YMU教育_小學(xué)初中高中教育課后輔導(dǎo) 重慶YMU教育_執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo) YMU教育(www.kawsbarofficials.com)，全國(guó)熱線電話：023-89119533；提供醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡、中小學(xué)課后輔導(dǎo)服務(wù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo)等咨詢服務(wù)；
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