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多種病癥圍術期安全與麻醉的監(jiān)測管理-1急性肺損傷及其對策

急性肺損傷及其對策

北京大學人民醫(yī)院楊拔賢

圍術期間產(chǎn)生急性肺損傷的原因是很多的，我這幾年主要是從前面幾個方面可能做了一些研究，關于機械通氣的肺損傷、器官缺血再灌注的肺損傷，還有吸入麻醉藥對正常肺的一些影響。做了一些工作，也發(fā)表了一些文章。所以今天主要是談全麻期間的一個通氣的策略。

大家知道，機械通氣本身確確實實的治療了很多的病人，但是也給病人帶來了一些危害。尤其是在 1967 年用的 PEEP 以后，覺得好像是能夠改善氧和。但是 20 年以后又發(fā)現(xiàn)， PEEP 雖然能夠改善氧和，但是并沒有降低 ARDS 的死亡率，所以大家對這方面又進行了研究，就提出一些這個為什么，也就是機械通氣引起的肺損傷的一些問題，提出了一些機械通氣的保護性的一些策略，同時這種策略也都影響到對正常肺主要是我們在全麻過程當中的機械通氣的一些策略。

有兩個實驗很經(jīng)典的，一個就是 1974 年的，用高壓通氣引起的肺損傷的一個典型，他認為機械通氣本身是可以引起肺損傷的。那么另外的一個經(jīng)典的實驗，他就是說，他用相同的壓力而不同的潮氣量來進行機械通氣，最后他發(fā)現(xiàn)，就是說壓力雖然都很高，但是大潮氣量的通氣對急性，對肺損傷的程度是不一樣的。

所以就是說在機械通氣的策略方面，就經(jīng)歷了這么一個過程，一個是壓力，要降壓，一個是容量，要降容。

所以最早，潮氣量是每公斤體重大概 12 — 15 ，那么就往下降了，小于 10ml 。保護性策略，用的是每公斤體重才 6ml 以下，壓力也往下降了。但是這個 PEEP 本身的增加，慢慢的有所上升。但是目前來說，對健康肺的通氣策略，大家還沒有一個這個共同的一個認知。

那么到底對健康肺有什么問題？那么機械通氣本身是否能夠引起炎性反應，這是大家爭論的一個問題。那么局部的炎性的反應能不能引起全身的炎性反應？這是第二個問題。第三個，就是說這些炎性反應能否引起急性肺損傷？第四個，就是說已經(jīng)存在肺損傷危險因素的這些病人，那么我們采用機械通氣是否會有影響？那么這幾個問題是大家討論的比較多的問題。

我曾經(jīng)就是研究過關于，就是說已經(jīng)有肺損傷的動物，再用一個機械通氣，但是用的這個潮氣量是不一樣的，一個大潮氣量，一個小潮氣，我們測了它的肺泡里面的這個炎性因子和它的這個，就是還有一些病理的一些變化，最后也是發(fā)現(xiàn)了大潮氣量的通氣確確實實的能夠加重已經(jīng)有肺損傷的這種肺的損傷，所以這個就是，這是我們原來做的工作。

后來也有人就是說，他就做了動物實驗，他用了動物實驗，但是用的是臨床的通氣參數(shù)。比如說潮氣量是每公斤 8ml ， PEEP 用了 4 個厘米水柱， FiO2 是 04 。那么經(jīng)過不同的通氣時間，然后來測定肺組織的和血漿里面的一些炎性介質(zhì)，還有一些肺組織學的一些改變。最后他發(fā)現(xiàn)，肺組織的炎性反應，隨著時間通氣時間延長，確確實實是增加的。而且肺組織里面的炎性反應跟血漿里面的炎性反應也同樣是有影響的。但是它是可以恢復的， 2 天以后基本都上恢復了。但是肺組織本身并沒有看到明顯的肺損傷的一些改變。

臨床的研究里面有兩個，一個是單中心研究，一個是多中心研究，都是同一家做的。但是它這個里面可以看到，就是說，它對于沒有肺損傷\的，但是需要其他原因機械通氣的，通氣 2 天以上的，最后到 5 天以內(nèi)都有 25% 的患者發(fā)生 ARDS 急性肺損傷。

那么主要的因素他覺得跟這個有關系，一個是潮氣量，一個是輸血，還一個是酸血癥和這個限制性的肺本身的疾病。

多中心的研究也發(fā)現(xiàn)，大潮氣量，如果潮氣量超過每公斤，超過 700ml 的話，跟氣道壓超過 30 厘米水柱的話，它這兩個都是影響，引起肺損傷的一個獨立的危險因素。

所以從上面一些研究結(jié)果我們可以看到，對于機械通氣本身對于這個已經(jīng)有肺損傷的，它肯定是會加重的，而且跟潮氣量、跟平均氣道壓是有關系的。

那么對于健康肺以臨床常用的潮氣量或者是機械通氣，那么是可以引起局部的或者是全身的炎性反應的，但是這是可逆的，沒有引起明顯的組織學的改變。所以一般情況下，健康肺還是能夠耐受，我們一般來說機械通氣所引起的一些炎性反應的。

對一些危險因素，比如說潮氣量大小，異體血的輸入，或者酸血癥，還有一些肺部本身的疾病，那么這些都是有危險因素，尤其是潮氣量的大小和氣道壓的高低，那么這是一個獨立的危險因素。

那么這就提出來一個問題了，就是說二次打擊的理論。就認為什么？機械通氣雖然可以引起一些炎性反應，即使引起了一些局部的炎性反應，也可以引起全身的炎性反應，但是它不見得會引起急性肺損傷。但是如果你原來已經(jīng)存在一個急性肺損傷的危險因素了，再加上一個機械通氣，那就有可能形成一個二次打擊，引起急性肺損傷。如果說你原來已經(jīng)有肺損傷了，你再加上一個機械通氣，那么機械通氣本身也是一個二次打擊，也可以引起這個急性肺損傷，這就是二次打擊的一個理論。

所以針對急性肺損傷就提出了一個保護性的通氣策略，它主要針對兩點：一點是要降低肺的容量，所以提倡一個小潮氣量，另外一個，因為太小潮氣量的話，它引起肺不張，所以它應該就是說要，它不能引起這個肺不張，所以要把那個肺開放，肺開放就要加一個 PEEP ，所以讓肺來開放，主要針對這兩點，所以是小潮氣量，加合適的 PEEP 。

那么保護性機械通氣策略，那么能否，是否適合健康的通氣？

那么這就看健康肺和這個急性肺損傷的肺是不同的。因為 ARDS 的肺，比如說它肺萎陷是肺的容量降低，肺實質(zhì)的彈性差，肺的順應性降低，肺泡 / 間質(zhì)水腫，它白細胞是浸潤的，表面張力是增加的。而正常肺都沒有。那怎么辦？所以就是說，是不是全麻機械通氣那么也需要采取保護性通氣策略？

那么，但實際上全麻期間它存在兩個問題，它引起肺損傷兩個問題：一個就是肺不張，因為肺不張的發(fā)生率還是很高的。第二個就是機械通氣引起的急性肺損傷，也就是說它可以引起局部的或者是全身的性反應，這兩個是主要的問題。

有人研究，肺葉切除的病人他回顧性研究，回顧了 170 例肺葉切除的。那么它就以什么？以術后持續(xù)機械通氣超過 48 小時，或者是拔了管的又重新插管的，作為一個這個診斷為術后呼衰的發(fā)生。那么它就分了兩組就分開了，最后就發(fā)現(xiàn)，發(fā)生術后衰竭的 30 例的病人當中，其中有 15 例是急性肺損傷，那么術中大潮氣量組明顯的要多于小潮氣量組，一個是大潮氣量是 8.3ml ，小潮氣量是 6.7ml 。所以它就認為，術中大潮氣量的通氣可以增加術后呼吸衰竭的發(fā)生率，但是這里還有一些評論。

那么另外一個研究也是那樣的，他是食道癌切除的，他是不太一樣的，但雙肺通氣的時候，潮氣量 9ml/kg ，沒有 PEEP 。那么保護性機械通氣 26 例，它雙肺的時候是 9ml/kg ，單肺的時候是 5ml/kg ， PEEP 用了 5cmH2O 。最后它就結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這個保護性的通氣策略可以明顯降低全身的炎性反應，而且能夠縮短術后的機械通氣的時間，這是支持保護性機械通氣在臨床上的應用。

也有不同的意見，這篇文章它是一個心臟術后的病人，他本身肺是健康的，但是他又心臟手術，術后要進行機械通氣。

所以就是說它比較三種通氣策略，對正常肺機械性能，炎性介質(zhì)和組織損傷的一個影響，就是實驗性研究。他用了豬，一個是高潮氣量低 PEEP ，低潮氣量低 PEEP ，低潮氣量和高 PEEP ，高 PEEP 用的 10 ，低 PEEP 用了 3cmH2O ，那么高潮氣量用了是 15ml ，但是低潮氣量用了 6ml 。

最后他得到結(jié)果的話，是一個低潮氣量高 PEEP 的對肺損傷的影響最大。而高潮氣量低 PEEP 那組，對肺損傷的影響最小，這就跟我們臨床想象的就完全是不一樣的，不一樣子的。

（幻燈 25 ）所以他在分析的時候得出一個結(jié)果，他覺得為什么這個有這么一個不同的結(jié)果？他認為高 PEEP 以后引起的肺的炎性反應增加，與平均氣道壓增加是有關系的。所以就是說這兩個比較起來，兩個圖可以看到，平均氣道壓是明顯的增加的。所以他認為，所謂保護性的通氣策略在正常的肺里面好像是不太適用。

這是剛才動物實驗，這是一個臨床的，這是一個心臟手術術后的。它也用了是兩種不同機械通氣的策略，一個是潮氣量是 6ml ，一個是 10ml 。他研究的終點是拔管的時間為終點。

最后得出來的結(jié)果，拔管的時間，總的來說，拔管的時間沒有什么差別。但是他在 6 個小時，術后 6 個小時和 8 小時的拔管時間，好像保護性通氣策略好像是好一些。

所以就是說這個也是跟我們想象的不是那么太一致。他就對以上的這個研究進行了評論，他就認為肺保護性的通氣策略對急性肺損傷來說可能是有益的，對健康肺可以減少，減輕的炎性反應，但是不可能完全預防它的炎性反應。那么在臨床上對健康肺是否有必要應用這個保護性通氣策略，這是一個需要討論的問題。

但是他認為臨床的情況是比較復雜研究結(jié)果也不一樣，有一個表，他統(tǒng)計了很多病例。但是確確實實的有 50% 的人支持， 50% 是不支持的。但是他強調(diào)，強調(diào)什么？強調(diào)二次或多重打擊導致急性肺損傷的這個一個因素在這里面。也就是說，你要是說已經(jīng)存在急性肺損傷的一些因素，如果再用機械通氣的話，可能會用不同的通氣策略是有不同的影響的。

這是他那個統(tǒng)計的 6 個報告，有 3 個是支持的，有 3 個是不支持的，所以臨床反應還是不太一樣的。

所以從臨床來說，我們提出了一些臨床策略。他認為，對急性肺損傷的病人，因為急性肺損傷跟肺容量、平臺壓和肺不張是有關系的。所以我們既要考慮大潮氣量對肺泡的過度牽張的作用，但是又要防止小潮氣量引起的肺不張所引起的肺損傷。

對于短小手術或者肌無力者，也就是說肺是正常的，那么一般來說，潮氣量 10ml/kg ，也未必能引起肺泡過度膨脹。而潮氣量太小又不加 PEEP ，它反而可以引起肺不張。這就是我們臨床上所應該注意的問題。

如果平臺壓低于 15cmH2O 就不應該，不宜選擇小潮氣量，如果平臺壓能夠在 15 或到 20cmH2O 的話，那么選擇小潮氣量 +PEEP ，還是有一定的道理的。左邊的就是正常肺的，右邊是有異常肺的。那么還有一些危險因素的，那么他選擇的策略就是不太一樣的了。

這位作者他就把這個所有的手術過程當中，圍手術期過程當中所引起的肺損傷的一些原因。那么他提出了一些策略， 1 、 2 、 3 、 4 的一個策略。他主要是說，他覺得因為，所有全麻的病人，那么術前誘導的時候，他提倡用 CPAP 保持預防了肺不張。那么在誘導以后，他應該加 PEEP ，就也是要預防肺不張。因為肺不張，一般來說我們?nèi)榉尾粡堄腥私y(tǒng)計很高，發(fā)生率能達到 90% 。所以他就要用這個，所以要用 PEEP 。

那么第三個，就是說在這方面，如果存在一些危險因素的，或者是單肺通氣的這些病人，他強調(diào)的是用了什么？用的是保護性的通氣策略。那么手術不管怎么樣都應該采取一個這個肺膨脹的這么一個治療的方法，來維護、避免它這個肺不張的發(fā)生。

所以總體上來說，機械通氣策略有這么幾點：一個對于肺損傷的病人來說，應該選擇，可以選擇壓力控制性的通氣，這樣的話比較好一點，控制壓力在 30cmH2O 以下。那么第二，選擇小潮氣量加合適的 PEEP ，這是有道理的。然后可以根據(jù)肺的順應性來調(diào) PEEP 到底有多少？那么這個這是非常重要的，所以就是說保護性通氣策略適合于已經(jīng)有肺損傷的病人。

那么對健康肺，也就是說術中或者術后，對于健康肺來說，可以選擇壓力通氣或者是容量控制通氣，但是一般來說我們還是愿意選擇容量控制通氣，潮氣量可以設置在 8 — 10ml/kg ，呼吸頻率 8 — 12 次， PEEP<5 ，那么吸呼比在 1 ： 1.5 — 2 ，這是我們正常的這種情況。

如果存在有肺損傷的病人，這是值得大家注意的病人。也就是說，遇有感染、嚴重損傷或者是嚴重缺血再灌注損傷的這些病人來說，還有我們單肺通氣來說，建議還是選擇肺保護性的通氣策略，可能更為有利。

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