常見腫瘤疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治亮點解讀-2甲狀腺癌的中西醫(yī)治療

一、概述

甲狀腺是人體的一個重要的內(nèi)分泌器官，對人體的生長發(fā)育起著重要作用。近年來甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增長，約占全身惡性腫瘤的 1%-1.5% ，占甲狀腺全部腫瘤的 2.7%-17% 。甲狀腺癌的發(fā)病率與地區(qū)、種族、性別有一定的關(guān)系，女性比男性的發(fā)病率高 2-3 倍。各年齡段均可發(fā)病，青壯年較多見，平均年齡為 40 歲。

各型甲狀腺癌年齡分布有差異，乳頭狀癌分布最廣，濾泡狀癌多見于 20 到 100 歲，髓樣癌多見于 40 到 80 歲，未分化癌多見于 40 到 90 歲。從發(fā)病地區(qū)上看，美國發(fā)病率比較高，而中國則偏低，但近年來國內(nèi)也有增長的趨勢。

二、病因

1. 攝碘量。攝碘過量或缺碘都可使甲狀腺結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，這個可能與促甲狀腺激素，刺激甲狀腺增生有關(guān)。促甲狀腺激素水平增高，刺激甲狀腺濾泡增生肥大，發(fā)生甲狀腺腫大增生，形成結(jié)節(jié)和癌變。

2. 射性損傷。研究表明，頭頸部的外放射是甲狀腺癌的重要致癌因素。一方面，放射線可引起甲狀腺細胞的異常分裂，導致癌變。另一方面，甲狀腺破壞不能產(chǎn)生內(nèi)分泌素，引起促甲狀腺激素大量分泌而觸發(fā)甲狀腺細胞癌變。

3. 性激素。在分化良好的甲狀腺癌的患者中，女性明顯多于男性。 10 歲以后女性的發(fā)病率也明顯增加，有研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織中存在有雌激素受體和孕激素受體，但性激素對甲狀腺癌的影響至今仍無明確定論。

4. 其他甲狀腺病變，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺增生、甲狀腺腺瘤、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進，臨床上均有發(fā)生癌變的報道。

5. 遺傳因素，約有 5%-10% 的甲狀腺髓樣癌是常染色體顯性遺傳病，在一些甲狀腺癌患者中常常可以詢問到家族史，可能與染色體遺傳因素有關(guān)。

6. 癌基因與生長因子，研究表明，許多動物以及人類腫瘤的發(fā)生與原癌基因序列的過度表達、突變或缺失有關(guān)。

三、診斷

（一）臨床表現(xiàn)

1. 局部體征：甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊，質(zhì)地硬而固定，表面不平，是各型癌的共同表現(xiàn)。

2. 初期：多無明顯的臨床癥狀，偶爾發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)單個結(jié)節(jié)或腫塊，或腫塊已存在多年，而在近期迅速增大或轉(zhuǎn)移。

3. 后期：出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病理性骨折，聲音嘶啞，呼吸障礙，吞咽困難和頸交感神經(jīng)受壓引起 Horner 綜合征，及侵犯頸叢淺支神經(jīng)而出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛，也可有頸淋巴結(jié)及遠處器官轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。

對于甲狀腺癌的診斷貴在早期。若出現(xiàn)以下情況應該高度懷疑：

1. 孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)，特別是兒童期曾行頭頸部發(fā)射性治療者。

2. 多發(fā)性結(jié)節(jié)中有某個結(jié)節(jié)特別突出，且較硬。

3. 甲狀腺腫塊質(zhì)硬，固定。

4. 頸淋巴結(jié)腫大或有壓迫癥狀者。

5. 存在多年的甲狀腺腫塊短期內(nèi)突然增大。

在診斷時不能簡單依據(jù)腫塊表面不平、質(zhì)地堅硬作為癌的特征。乳頭狀癌中，有些腫塊也可以很柔軟、光滑。代謝嚴重的甲狀腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，以及硬化性甲狀腺炎，也有可能質(zhì)地堅硬、有顆粒感，注意不要誤診。

（二） 輔助檢查

1. 甲狀腺功能化驗，主要是查促甲狀腺激素（ TSH ）的水平。 TSH 降低的那些高功能性熱結(jié)節(jié)，較少為惡性； TSH 正?；蛏叩募谞钕俳Y(jié)節(jié)，以及 TSH 降低情況下的冷結(jié)節(jié)或溫結(jié)節(jié)，應行進一步的評估，如穿刺活檢等。

2. 核素掃描，又稱放射性碘或锝的同位素掃描檢查（ ECT ），是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)和攝取同位素功能的重要手段，通常我們以周圍正常甲狀腺組織攝取率作為對比，從高到低依次分為熱結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、涼結(jié)節(jié)和冷結(jié)節(jié)。甲狀腺癌的可能性則循序依次遞增。但亦有少數(shù)甲狀腺癌顯示為熱結(jié)節(jié)。 ECT 對于小于 1cm 的結(jié)節(jié)或微小癌常不能顯示。故此類結(jié)節(jié)不宜使用 ECT 檢查。

3.B 超檢查，是發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)、初步判斷良惡性的重要手段，也是細針穿刺活檢（ FNA ）實施可能性的判斷標準，是效益比最高的檢查手段。

超聲下可疑惡變指證：低回聲結(jié)節(jié)、微鈣化灶、豐富的血流信號、邊界不清晰、結(jié)節(jié)高度大于寬度，實性結(jié)節(jié)以及暈圈缺如。對于結(jié)節(jié)形態(tài)、鈣化、內(nèi)部回聲情況在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別中更具相關(guān)性。

4. 針吸涂片細胞學檢查，包括細針穿刺活檢和粗針穿刺活檢兩種。前者是細胞學檢查，后者是組織學檢查。對于 B 超發(fā)現(xiàn)的可疑惡變的甲狀腺結(jié)節(jié)，可采用該方法明確診斷。目前一般采用細針活檢。

5. 血清降鈣素測定，可協(xié)助診斷髓樣癌。

四、鑒別診斷

（一）單純性甲狀腺腫，為引起結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的最常見病因，病史較長，多于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)是腺體在增生和代償過程中發(fā)展而成的，大多數(shù)呈多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，少數(shù)為單個結(jié)節(jié)性。大部分結(jié)節(jié)為膠性，其中有因發(fā)生出血、壞死而形成囊腫。久病患者部分區(qū)域內(nèi)可有較多纖維化或鈣化，甚至骨化。由于結(jié)節(jié)的病理性質(zhì)不同，他們的大小、堅硬程度及外形不一。甲狀腺出血往往有驟發(fā)的腫痛史，腺體內(nèi)有囊腫樣腫塊，有膠性結(jié)節(jié)者質(zhì)地較硬，鈣化或骨化者則質(zhì)地堅硬。

（二）甲狀腺炎

1. 亞急性甲狀腺炎：一般有典型的病史，起病急、發(fā)熱、咽痛及顯著的甲狀腺區(qū)疼痛和壓痛等表現(xiàn)。急性期甲狀腺的攝碘率降低，顯象多呈“冷結(jié)節(jié)”，血清 T3 、 T4 升高，呈“分離”現(xiàn)象，有助于診斷。

2. 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：為對稱彌漫性甲狀腺腫，無結(jié)節(jié)。有時由于腫大不對稱或表面有分葉，可狀似結(jié)節(jié)，硬如橡皮，無壓痛。起病緩慢，呈慢性發(fā)展過程，但與甲狀腺癌可同時發(fā)生，不易鑒別，須引起注意?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w及抗甲狀腺過氧化物酶抗體滴度常升高。

3. 侵襲性纖維性甲狀腺炎：結(jié)節(jié)堅硬，與腺體外鄰近組織粘連固定。起病和發(fā)展過程緩慢，可有局部隱痛和壓痛，伴明顯壓迫癥狀，臨床表現(xiàn)似甲狀腺癌，但局部淋巴結(jié)不大，攝碘率正常或偏低。

（三）甲狀腺腺瘤，單個或多個，可與甲狀腺腫同時并存或單獨出現(xiàn)。腺瘤一般呈圓形或橢圓形，質(zhì)地比甲狀腺組織硬，無壓痛。甲狀腺攝碘率可正?；蚱?。腫瘤發(fā)展一般較緩慢，臨床上大多無癥狀，但部分病人可能發(fā)生甲狀腺功能亢進。

（四）甲狀腺囊腫，囊腫內(nèi)含血液或清澈液體，與周圍甲狀腺組織分界清楚，可相當堅硬。 B 超常有助于診斷，臨床上除甲狀腺腫大和結(jié)節(jié)外，多無功能方面的改變。

五、病理分類

（一）乳頭狀癌，最常見的類型，占成人總數(shù)的 70% ，兒童甲狀腺癌亦常常都是乳頭狀癌。以中青年女性多見， 21~40 歲的婦女最多。乳頭狀癌分化良好，生長緩慢，惡性程度低，病灶一般為單發(fā)，體積大小不等。腫瘤較小者為實質(zhì)性病灶，較大者多伴有囊性變。顯微鏡下腫瘤細胞由柱狀上皮乳頭狀凸起組成，有時可混有濾泡樣結(jié)構(gòu)。主要通過頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其次是血液轉(zhuǎn)移至肺或骨。

（二）濾泡狀癌，占 15% 左右。多見于 50 歲左右的婦女，癌腫一般較柔軟，有彈性，呈圓形、橢圓形或分葉結(jié)節(jié)型，可見到纖維化、鈣化、出血和壞死灶，在組織學上不同分化程度的濾泡狀癌由不同分化程度的濾泡構(gòu)成，分化較好者，鏡下與正常的甲狀腺組織有相似的組織結(jié)構(gòu)，但有包膜、血管和淋巴管受侵襲現(xiàn)象；分化差者，則可見到不規(guī)則的結(jié)構(gòu)，細胞密集呈團狀或條索狀，很少形成濾泡。此型發(fā)展較快，屬中度惡性，播散途徑主要通過血液轉(zhuǎn)移到肺、骨和肝，也可經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少數(shù)的濾泡狀癌也可浸潤和破壞鄰近組織，出現(xiàn)呼吸道阻塞等癥狀，預后不如乳頭狀癌。

（三）髓樣癌，較少見，約占 2%-5% 。是一種中度惡性的癌腫，可發(fā)生于任何年齡段，男女發(fā)病率無明顯差異。大多為散發(fā)性，約 10% 有家族傾向。腫瘤多為單發(fā)結(jié)節(jié)，偶見多發(fā)，質(zhì)硬且固定。有淀粉樣的沉積，很少攝取放射性碘。癌細胞的形態(tài)主要由多邊形和梭型細胞組成，排列多樣化。臨床上除了有甲狀腺腫塊和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等癌性癥狀外，還有其特有癥狀——約 30% 的患者有慢性腹瀉史，并伴面部潮紅，似類癌綜合征或庫欣氏代謝綜合征，與腫瘤細胞的產(chǎn)物有關(guān)。

（四）未分化癌，系高度惡性腫瘤，較少見，約占全部甲狀腺癌的 5%-10% ，好發(fā)于老年人。該型發(fā)展迅速，早期即有周圍組織浸潤，肉眼觀癌腫無包膜，切面呈肉色蒼白，并有出血壞死。組織學檢查未分化癌可分為梭型細胞型和小細胞型兩種，主要臨床表現(xiàn)是頸前區(qū)腫塊，質(zhì)硬，固定，邊界不清，或侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管而出現(xiàn)吞咽困難，呼吸不暢，聲音嘶啞和頸區(qū)疼痛等癥狀。兩頸常伴有腫大的淋巴結(jié)，常經(jīng)血運向遠處轉(zhuǎn)移。預后差，平均存活 3~6 個月，一年存活率約 5%~10% 。

六、治療

（一）手術(shù)治療。包括甲狀腺本身的手術(shù)，以及頸部淋巴結(jié)清掃。甲狀腺的切除范圍目前仍存有爭議，范圍最小的為腺葉加峽部切除，最大至甲狀腺全切除。

（二）內(nèi)分泌治療。甲狀腺癌作次全或全切除者應終身服用甲狀腺素片，以預防甲狀腺功能減退，抑制 TSH 。乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌均有 TSH 受體， TSH 能通過其受體影響甲狀腺癌的生長。

（三）發(fā)射性核素治療。對于乳頭狀癌、濾泡狀癌，術(shù)后應用 I131 放射治療，適用于 45 歲以上多發(fā)性癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠處轉(zhuǎn)移的患者。

（四）放射外照射治療，主要用于未分化型甲狀腺癌。

七、甲狀腺癌的中醫(yī)認識

（一）概述

甲狀腺癌屬于中醫(yī) “ 癭病 ” 范疇。   《圣濟總錄》中論曰：“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭、是為五癭?！彼未悷o擇著的《三因方》描述 “堅硬不可移者，名曰石癭?！苯t(yī)秦伯未論述：“癭瘤形狀并不一致，有或消或長，軟而不堅，皮色如常的；有軟如棉，硬如饅，不緊不寬，形如覆碗的；有堅而色紫青筋盤曲，形如蝗蚓的；有色顯紫紅，脈絡露見，堅硬如石，推之不移，緊貼于骨的；也有皮色淡紅，軟而不硬的?！?綜觀以上描述，甲狀腺癌的一些表現(xiàn)類似于石癭。

（二）病因病機

1. 情志內(nèi)傷。長期忿郁惱怒或憂思多慮，以致氣機郁滯，肝氣失于條達。氣機郁滯則津液凝聚成痰。氣滯痰凝，蠻結(jié)頸前，則形成癭病。癭瘤消長常常與情志有關(guān)，痰氣凝滯日久，血行受阻，氣滯血瘀，則可致癭腫較硬或有結(jié)節(jié)。

2. 飲食及水土失宜，飲食失調(diào)或久居高山地區(qū)，水土失宜，影響脾胃功能，脾失健運，不能運化水濕，聚而生痰；或則影響到氣血的正常運行，痰氣瘀結(jié)頸前，則可發(fā)為癭病。

3. 體質(zhì)因素，婦女的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理特點與肝經(jīng)氣血有密切的關(guān)系。遇有情志變化，飲食等致病因素，常引起氣郁痰結(jié)，氣滯血瘀及肝郁化火等病理變化，故女性易患癭病。另外素體陰虛之人，痰氣郁滯易于化火，則更傷陰津，使病程纏綿。

總之，氣滯、痰凝壅結(jié)頸前是癭病的基本病機，日久引起血脈瘀阻，以氣郁、痰濁、瘀毒合而為患。本病早期以實證居多，病久則耗氣傷血，陰精受損，病變由實轉(zhuǎn)虛，以致成為虛中有實，實中有虛之虛實夾雜證。

（三）辨證分型

1. 氣郁痰凝型

主要癥狀：情志抑郁，胸悶不舒，口干，便秘，頸部腫物質(zhì)地堅硬，不隨吞咽上下移動，遇郁怒腫塊會增大，舌質(zhì)暗紅，苔薄微黃，脈弦細。

治法：舒肝理氣，化痰散結(jié)。

主方：海藻玉壺湯加減

藥物組成：海藻 15 克，郁金 15 克，浙貝母 15 克，昆布 15 克，海帶 18 克，夏枯草 20 克，黃藥子 15 克，法半夏 12 克，青皮 12 克，柴胡 12 克，陳皮 6 克。

2. 氣滯血瘀型

主要癥狀：頸前腫塊活動受限并且質(zhì)地堅硬，伴有胸悶氣憋，心煩易怒，頭痛目眩，舌質(zhì)紫黯，脈弦數(shù)。

治法：理氣化痰，散瘀破結(jié)。

主方：通氣散堅湯加減。

藥物組成：黨參 15 克、當歸 15 克、天花粉 15 克、黃芩 15 克、貝母 15 克、川芎 12 克、膽南星 12 克、炮山甲 12 克、海藻 12 克、莪術(shù) 12 克、丹參 12 克、夏枯草 20 克、龍葵 20 克、豬茯苓各 15 克、石菖蒲各 10 克。

3. 痰濕凝聚型

主要癥狀：胸悶痰多，肢體倦怠，胃納不佳，頸部腫塊質(zhì)硬，不隨吞咽上下活動，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈滑或濡細。

治法：健脾化痰，消癭散結(jié)。

主方：四海舒郁丸加減

藥物組成：海蛤殼 30 克，貓爪草 30 克，海藻 15 克，昆布 15 克，海帶 15 克，黃藥子 15 克，黨參 15 克，茯苓 15 克，海浮石 15 克，白術(shù) 15 克，法半夏 15 克，陳皮 6 克。

4. 熱毒蘊結(jié)型

主要癥狀：頸前癭瘤迅速增大，表面凹凸不平，局部灼熱作痛，伴有呼吸不暢，吞咽不利，聲音嘶啞，口苦咽干，煩躁易怒，頭痛頸痛，咳嗽痰多粘黃，大便干燥，小便黃赤，舌絳苔黃，脈弦數(shù)。

治法：清肝瀉火，解毒散結(jié)。

主方：龍膽瀉肝湯加減。

藥物組成：山梔 12 克，丹皮 12 克，生地 30 克，黃芩 12 克，龍膽草 12 克，青皮 15 克，山豆根 20 克，三棱 12 克，莪術(shù) 12 克，甘草 10 克，柴胡 10 克，白芍 15 克，黃芪 20 克。

5. 氣血兩虛型

主要癥狀：發(fā)病日久，頸前腫塊凹凸不平、堅硬固定、臉色無華、頭暈心悸、短氣乏力、納呆食少、形體消瘦、大便溏薄或秘結(jié)；舌質(zhì)暗淡或淡白、苔白、脈細無力或者是細澀。

治法：益氣養(yǎng)血，解毒散結(jié)。

主方：八珍湯加減

藥物組成：黨參 25 克，白術(shù) 15 克，茯苓 15 克，熟地 20 克，白芍 15 克，當歸 12 克，川芎 10 克，雞血藤 30 克，夏枯草 15 克，山楂 15 克，炙甘草 12 克。

6. 心腎陰虛型

主要癥狀：患者是多為老年，或患有地方性甲狀腺病多年，突然甲狀腺增大，聲音嘶啞，憋氣，吞咽困難?；蚴中g(shù)、放療、化療后出現(xiàn)以上癥狀。

治法：滋陰補腎，養(yǎng)心安神。

主方：補心丹與都氣丸加減

藥物組成：天冬 15 克，麥冬 15 克，丹參 15 克，沙參 15 克，黨參 15 克，柏子仁 12 克，棗仁 12 克，豬茯苓 12 克 ，山萸肉 12 克，丹皮 10 克，澤瀉 10 克，熟地 10 克，山藥 10 克，女貞子 10 克，仙靈脾 10 克，旱蓮草 10 克。

（四）外治法

1. 癭瘤膏

取蜈蚣 3 條，全蝎 3 克，壁虎 3 克，兒茶 3 克，蟾酥 3 克，黃升 1.5 克，共研為細末；以凡士林 20 克調(diào)和。

用法：每次以適量涂于紗布中，貼在腫塊處；每天換藥 1 次，連用 5 日后停用 2 天。

若無不良反應，可繼續(xù)應用；若出現(xiàn)發(fā)紅、瘙癢的癥狀，可暫停使用。

2. 陽和解凝膏摻阿魏粉敷貼。

（五）中成藥

1. 平消膠囊

主要成分：制馬錢子、郁金、枳殼、干漆、五靈脂、白礬、仙鶴草和火硝等

功效：活血行氣、化痰軟堅、扶助正氣

用法：每次 6 ～ 8 粒，每天 3 次口服， 1 ～ 3 個月為一個療程。

2. 西黃丸

主要成分：體外培育牛黃、人工麝香、醋制乳香、醋制沒藥

功效：清熱解毒、和營消腫

用法：每次 3 克，每天 2 次口服。

3. 小金丸

主要成分：麝香、去殼木鱉子、制草烏、楓香脂、制乳香、制沒藥、醋炒五靈脂、酒炒當歸、地龍、香墨

功效：散結(jié)消腫，化瘀止痛

用法：每次 1.2-3 克，一日 2 次口服。

4. 復方斑蝥素膠囊

主要成分：斑蝥素、人參、北芪、刺五加等

功效：清熱解毒、消瘀散結(jié)、扶正抗癌

用法：每次 2 粒，每天 3 次口服， 1 ～ 3 個月為一療程。

（六）臨證思路

1. 在辨病時應參考年齡、性別等因素，注意腫塊的硬度、邊界、大小和數(shù)目等。

2. 要局部與整體相結(jié)合，本病的局部多以邪實為主。主要以痰、瘀、毒為患，全身辨證以肝郁脾虛、肝腎陰虛、氣血雙虧為主。

3. 治療上主要以消散法為主，本病多采用化痰散結(jié)法、化瘀散結(jié)法以及解毒散結(jié)法等。

（七）常用藥物選擇

1. 化痰散結(jié)：半夏、海藻、昆布、牡蠣、海蛤殼、鱉甲、僵蠶等藥。

2. 化瘀散結(jié)：莪術(shù)、黃藥子、穿山甲、紅花、丹參、土鱉蟲、全蝎、鬼箭羽等。

3. 解毒散結(jié)：貓瓜草、黃藥子、夏枯草、山慈菇、蛇莓、蒼耳草、石打穿等藥。

4. 理氣開郁：柴胡、香附、枳殼、青陳皮、厚樸、沉香、川芎、木香等藥。