常見胸腔疾病不典型表現(xiàn)的急診處置-2不典型肺栓塞的臨床表現(xiàn)及救治
不典型肺栓塞的臨床表現(xiàn)及救治北京大學(xué)人民醫(yī)院 樓濱城
一、目錄 本節(jié)分為兩部分，第一部分，不典型表現(xiàn)；第二部分，誤診分析。 二、不典型表現(xiàn) （一）文獻簡介 不典型表現(xiàn)里面最詳細的一篇綜述是山東臨清市人民醫(yī)院賈衛(wèi)濱大夫?qū)懙?。文獻篩選了 2001 年到 2004 年間 110 篇誤診肺栓塞（ PE ）的文獻。共計：誤診患者 1540 例，誤診 1678 次，本研究納入病例數(shù)量已相當大了。 （二）疾病分布 本綜述統(tǒng)計的誤診疾病譜分布：呼吸系統(tǒng) 23 種，占 31.5% ；心血管系統(tǒng) 16 種，占 21.9% ；神經(jīng)系統(tǒng) 6 種， 8.2% ；外科 5 種， 6.8% ；其他 23 種， 31.5% 。合計 73 種疾病，由于不典型肺栓塞（ PE ）癥狀與呼吸系統(tǒng)癥狀很類似，所以很容易誤診。 1 、不典型肺栓塞誤診心血管系統(tǒng)疾?。汗谛牟?449 例，占 26.8% ，占第一位；心衰 142 例；心肌病 41 例；原發(fā)性肺動脈高壓 37 例；高血壓 26 例；風心 21 例；心肌炎 15 例；心內(nèi)膜炎 7 例；高血壓性心臟病 7 例；心臟?。ǘ喾N） 7 例；心律失常 6 例；心包炎（積液） 5 例；左（右）心房黏液瘤 5 例；先天性心臟病 2 例；冠心病猝死 2 例；主動脈夾層 2 例；心源性暈厥 2 例；病竇綜合征有 1 例。誤診成心血管系統(tǒng)疾病共計 18 種， 777 例，原文是 16 種疾病，講者在本節(jié)中將一些疾病又進一步細分成 18 種疾病。 2 、呼吸系統(tǒng)疾?。悍窝?217 例，占 12.9% ；胸膜炎 114 例，占 6.8% ，肺部感染 58 例，占 3.5% ；首診肺栓塞 49 例，占 2.9% ；慢支 48 例，占 2.9% ；哮喘 37 例，占 2.0% ；肺癌 33 例，占 1.9% ； COPD 32 例，占 1.9% ；肺心病 28 例，占 1.7% ；肺結(jié)核 20 例，占 1.2% ；胸腔積液 18 例，占 1.1% ；支擴 18 例，占 1.1% ；肺氣腫 10 例，占 0.6% ； ARDS 9 例，占 0.5% ；肺部其他疾病 8 例 , 占 0.5% ；肺內(nèi)占位 8 例 , 占 0.5% ；肺膿瘍 7 例 , 占 0.4% ；呼吸衰竭 5 例 , 占 0.3% ；呼吸道感染 2 例；氣胸 1 例；支氣管周圍炎 1 例；肺水腫 1 例；肺不張 1 例；共計 23 種疾病， 727 例。 3 、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X血管意外 15 例； TIA 短暫的腦缺血 6 例；癔病 2 例；腦動脈硬化 2 例；癲癇 1 例；神經(jīng)官能癥 1 例，共計 6 種， 27 例。 4 、外科系統(tǒng)疾病，下肢靜脈炎、血栓性靜脈炎 31 例；骨折 6 例；膽囊炎 3 例；頸椎病 2 例；外傷肺部感染 1 例；一共 5 種， 43 例。 5 、其它，胸痛待查 12 例；休克 10 例；糖尿病 4 例；猝死 4 例；腎病綜合征 2 例；妊高癥心衰 2 例；敗血癥 1 例；尿毒癥 1 例；術(shù)后虛弱 1 例；頸源性暈厥 1 例；甲亢、血液病、氣功偏差、肺出血 - 腎炎綜合征各 1 例；其他疾病 11 例；診斷不清 34 例，一共 16 種， 87 例次。 綜上所述，誤診診斷共計 73 種疾病，其中前十二位誤診疾病依次為：冠心病、肺炎、心衰、胸膜炎、肺部感染、慢支、心肌病、哮喘、原發(fā)性肺動脈高壓、肺癌、 COPD 和肺心病。 三、誤診分析 （一）本節(jié)提要 因誤診疾病種類較多，本節(jié)挑選臨床較為常見且有鑒別價值的幾種疾病。 （二）冠心病 1 、文獻一： 北京宣武醫(yī)院總結(jié) 02 年到 12 年 10 年間肺栓塞 132 例。誤診為冠心病的 22 例，占 16.7% ，誤診肺部疾病的 11 例，占 8.3% 。 誤診為冠心?。?ACS ） 主要有三個原因： a 、胸悶或胸疼； b 、心電圖示心肌缺血改變（ V1 － V4 T 波倒置或者 V1 － V6 ST 段壓低、 V1 － V4 ST 段抬高）； c 、心肌損傷的標志物升高。本文獻病例按 3 項當中至少有 2 項同時存在作為診斷標準，提示 ACS 的患者達 70 例，占 53% 。這對于分析 PE 被誤診為冠心病很有意義。 心電圖改變特點： a 、其中 V1- V4 T 波倒置的是 85 例，占 64.5% ； b 、 V1-V6 ST 段降低的 14 例，占 10.6% ； c 、 V1-V4 ST 段抬高的 1 例，占 0.8% ； S1Q3T3 有 58 例，占 43.9% ；完全或不完全 RBBB 有 16 例，占 12.1% ；房顫 4 例， 3.0% 。 心肌損傷標志物升高（ cTnT ＞ 0.05 μ g/L ， cTnI ＞ 0.02 μ g/L ）：有 21 例，占 15.9% ； 所以仔細分析 134 例患者發(fā)現(xiàn)： a 、胸痛 + 心電圖改變 + 心肌酶升高，三項都具備的 13 例，占 9.8% ； b 、胸痛 + 心肌酶升高 4 例，占 3.0% ； c 、胸痛 + 心電圖缺血性改變的 49 例，占 37.1% ； d 、心肌酶升高 + 心電圖缺血性改變的 4 例，占 3.0% ； e 、單項升高的，單項陽性的有 52 例，占 39.4% ； f 、無上述 3 項表現(xiàn)者的 12 例，占 9.1% ；共計 134 例。為什么肺栓塞容易誤診為急性冠脈綜合征？因為胸痛、心電圖改變、心肌酶升高這三項都可能同時存在，所以容易造成誤診。 結(jié)論：肺栓塞若存在如下三項：缺血性胸痛、缺血性心電圖改變、心肌酶升高，就容易誤診成 ACS 。 2 、文獻二： 北京安貞醫(yī)院總結(jié) 1999 年 2 月至 2005 年 10 月，共計 5 年 8 個月中收治的肺栓塞 576 例，誤診為冠脈綜合征的有 66 例，占 11.46% ，而宣武醫(yī)院只占 16.7% ，可能是安貞醫(yī)院病例數(shù)比較多，經(jīng)驗也相對較多，所以誤診率比宣武醫(yī)院低一些，但是數(shù)據(jù)大體上還是一致的。 （ 1 ）、（急 / 門診）診療經(jīng)過： a 、年齡 37 ～ 74 歲； b 、癥狀類似，有胸悶、呼吸困難，部分患者有胸痛、暈厥等； c 、心電圖出現(xiàn)酷似冠心病的表現(xiàn)： V1 ～ V3 出現(xiàn) , 甚至 V1 ～ V4 出現(xiàn)不同程度的 T 波倒置，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q 波或 T 波倒置，少數(shù)出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高； d 、 cTnl 升高，甚至心肌酶（ CKMB ）升高。 符合以上幾點標準被診斷為急性冠狀動脈綜合征的，有 49 例收入心內(nèi)科病房， 17 例收入監(jiān)護室。 對比安貞醫(yī)院與宣武醫(yī)院數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：安貞醫(yī)院診斷依據(jù)為：年齡，癥狀，心電圖，心肌酶；宣武醫(yī)院診斷依據(jù)為：胸痛，心電圖，心肌酶。 （ 2 ）、入院后診療經(jīng)過： a 、詳細詢問病史和其癥狀； b 、仔細的體格檢查：發(fā)現(xiàn) P2>A2 ，有些患者伴有頸靜脈充盈、怒張，下肢這個腫脹；這個三個體征是很重要， P2>A2 體征大家一般都不會注意，以后一定要盡量鑒定； c 、血氣：不能解釋的低氧血癥、低碳酸血癥及肺泡 - 動脈氧分壓差增大； d 、 D- 二聚體升高； e 、結(jié)合超聲心動圖提示右心室功能障礙及胸片異常，高度懷疑肺栓塞的診斷； f 、通過放射性核素肺掃描及螺旋 CT 、磁共振、肺動脈造影檢查； 完善以上住院檢查及診斷后才能最終明確診斷。而其中有 36 例行冠狀動脈造影正常后才考慮到肺栓塞的診斷。 3 、誤診原因： 根據(jù)以上對安貞和宣武醫(yī)院 PE 誤診為 ACS 的兩篇文獻，將誤診原因歸納為： （ 1 ）癥狀類似：最常見的癥狀有胸悶、呼吸困難，發(fā)生率約 73 %；其次是胸痛，約占 66 %。很多教科書上都寫肺栓塞的胸痛是胸膜性胸痛，宣武醫(yī)院的研究認為是缺血性胸痛，因為肺栓塞以后，由肺靜脈回心血量減少了，冠脈供血不足導(dǎo)致；常見的體征為呼吸急促和心動過速，但以上兩點均無特異性，冠心病患者也可出現(xiàn)這些癥狀和體征。 （ 2 ）心電圖（最主要的誤診原因）：病理生理學(xué)：肺栓塞患者由于栓子堵塞，致肺動脈壓突然升高，使右心室后負荷急劇增加，繼而出現(xiàn)右心室功能不全。心電圖可出現(xiàn)右心室負荷過重的表現(xiàn)。表現(xiàn)為： a 、新發(fā)的 S1Q3T3 圖形； b 、完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯； c 、 V1 ～ V3 導(dǎo)聯(lián) T 波倒置； d 、心電圖 V1 ～ V3 或者 V4 導(dǎo)聯(lián) T 波倒置，這一項在總共 66 例的研究中有 6l 例出現(xiàn)，占 92.4 %； e 、呈前壁心外膜下缺血的圖形； f 、倒置的 T 波對稱、深度不等； g 、大面積或次大面積肺栓塞； h 、前壁 T 波倒置與肺栓塞嚴重性顯著相關(guān)； i 、出現(xiàn)前壁 T 波倒置提示大面積肺栓塞。 （ 3 ）肌鈣蛋白及心肌酶升高：病理生理學(xué)：由于右心室壓力負荷增加導(dǎo)致室壁張力及需氧量增加，冠脈灌注血流減低、氧供量減少，從而導(dǎo)致區(qū)域性心肌缺血。 肌鈣蛋白為微小心肌細胞損傷時敏感性與特異性較高的標記物，血液中的肌鈣蛋白升高，提示肺栓塞患者存在微量的心肌損傷，其主要原因是右心室壓力負荷增加導(dǎo)致的心肌缺血。 在 66 例病歷里面 CTnI 升高的有 38 例，占 57 ． 6 %，均為大面積及次大面積肺栓塞； 38 例里面 34 例輕度升高（ 0.06-9.7ng/ml ，平均 2.79 ± 2.58ng/ml ）； 4 例顯著升高 （ 17.2-33.0ng/ml ，平均 26.4ng/ml ），同時病人 CK 為： 498-1980 u/L ，平均 942u/L （正常： 24-195u/L ）； CK-MB 為 21-89u/L ，平均 48u/L （ 0-10u/L ）?；颊?CTnI 升高，心肌酶也升高，所以很容易被誤診為急性冠脈綜合征。 4 、避免誤診策略： （ 1 ）重視危險因素：創(chuàng)傷／骨折、外科手術(shù)、長期臥床、旅行、靜脈曲張、腫瘤、中心靜脈插管等； （ 2 ）癥狀：勞累性胸痛 / 勞累性呼吸困難； （ 3 ）體征： P2>A2 ；下肢浮腫； （ 4 ）血氣、 D- 二聚體； （ 5 ）及早做超聲心動圖； （ 6 ）通氣 - 灌注掃描； 87%-95% ；本組 50% （ 7 ）無法鑒別時，先冠脈造影，再肺動脈造影。 5 、 66 例肺栓塞誤診為冠心病的疾病統(tǒng)計情況：
（三）肺炎 1 、文獻一：報道北京宣武醫(yī)院 2002 年至 2012 年間 132 例當中一共 11 例誤診為肺病占 8.3% 。 誤診為肺部疾病，主要有三個原因： a 、呼吸困難； b 、發(fā)熱； c 、咳嗽。同理： 3 項當中有 2 項同時存在的，提示肺部疾病的患者達 42 例，占 31.8% 。所以當 PE 有發(fā)燒、咳嗽、呼吸困難再加上胸片提示肺部有陰影等癥狀和體征時，臨床上 PE 與肺炎是很難鑒別的。 臨床表現(xiàn)提示容易被誤診為肺病的有 42 例，占 132 例總數(shù)的 31.8% ；呼吸困難 + 發(fā)熱 + 咳嗽的 11 例占 8.3% ；呼吸困難 + 發(fā)熱的 6 例占 4.5% ；呼吸困難和咳嗽的 24 例占 18.2% ；發(fā)熱 + 咳嗽的 1 例占 0.8% ；單獨存在的，單獨的有 81 例占 61.4% ；無上述 3 項表現(xiàn)的有 11 例占 8.3% ，這里經(jīng)筆者計算一共是 134 例，文獻報道的可能有一點誤差。 2 、文獻二：報道青島市立醫(yī)院 8 例肺栓塞誤診肺炎原因。 （ 1 ）臨床表現(xiàn)不典型癥狀： a 、咳嗽、胸痛、發(fā)熱； b 、胸片：片狀陰影或肺紋理增重； c 、年齡：年輕病人更易誤診（ 8 例中有 5 例是年輕人，在年齡在 23 歲～ 34 歲之間）。 （ 2 ）易感因素認識不足： a 、肥胖（超過標準體重 20% ） + 長期靜坐是深部靜脈血栓形成的重要危險因素 ( 本組有 7 例長時間靜坐在電腦前或玩牌；超重 5 例 ) 。 b 、入院時有 2 例有下肢水腫，治療過程中有 3 例雙下肢水腫（這個治療過程指按照肺炎治療的過程），抗感染治療效果無效方考慮到 PE 的可能。 （四）肺部感染跟胸腔積液 文獻：中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科系報道 28 例肺栓塞誤診肺部感染及胸腔積液原因。 1 、癥狀不典型： 發(fā)熱、咳嗽的 4 例或發(fā)熱、咳嗽、氣短的 6 例。 2 、未重視易感因素： 有骨折、外科手術(shù)、外傷、手術(shù)、房顫、長期臥床和癌癥病史的占 64.3% 。 3 、警惕性差： 有 6 例下肢水腫； 2 例肺癌胸片里面有右下肺動脈增粗； 2 例深靜脈血栓（ DVT ）溶栓以后出現(xiàn)胸痛、氣短，胸片示雙側(cè)肺部感染，僅給抗感染治療，而實際上溶栓以后胸痛、氣短、胸片有肺部感染，這就已經(jīng)提示臨床醫(yī)師該患者很可能有肺栓塞。 4 、基層醫(yī)院檢查手段有限：無 CT 檢查；有肺部陰影時只能抗生素升級。 （五）慢性心衰合并慢性肺栓塞 文獻：福建安溪縣醫(yī)院心內(nèi)科報道 19 例肺栓塞誤診為慢性心力衰竭合并慢性肺栓塞分析。 1 、診斷： 病人初均僅診斷為慢性心衰，經(jīng)吸氧、強心、利尿治療后效果不佳，其中 14 例完善相關(guān)檢查，結(jié)合心電圖、超聲心動圖、胸部增強 CT 檢查確診為慢性心衰并肺栓塞； 5 例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行放射性核素肺灌注確診慢性心衰并慢性肺栓塞。漏診時間為 5-30 天不等。 2 、治療結(jié)果： 經(jīng)抗凝治療， 12 例顯著好轉(zhuǎn)，無明顯的氣喘， 4 例好轉(zhuǎn)， 3 例無效。 3 、經(jīng)驗教訓(xùn)： （ 1 ）兩?。孕牧λソ吆头嗡ㄈ┖芏喟Y狀、體征類似應(yīng)特殊注意； （ 2 ）臨床可用于鑒別的癥狀、體征和檢查：下肢不對稱型的水腫 2 例； D- 二聚體； S1Q3T3 ； （ 3 ）另外治療無效：做增強 CT 或通氣 - 灌注掃描。 （六）慢性心衰合并急性肺栓塞 文獻：四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科陽遠舟、葉明華發(fā)表的《慢性心衰患者肺栓塞的早期診斷和處理》。該文獻報道了 93 年 1 月至 08 年 12 月， 15 年間共收治成人慢性心衰患 2025 例，有 4 例患者被診斷為肺栓塞（急性），其中 3 例死亡， 1 例搶救成功。肺栓塞總的發(fā)生率為 0.19 %， 2025 例里面 4 例。具體病例如下： 例一，男 65 歲。反復(fù)頭昏 15 年，活動后氣短 4 年入院。住院第 11 天晨起小便后感到心悸、胸悶、出汗、呼吸困難明顯。第 11 天晨起小便后突然心悸、胸悶、出汗、呼吸困難明顯。心電圖有 S1Q3T3 ， D- 二聚體 1650ng/ml 。 CT ：右肺動脈主干增寬，呈 “ 軌道征 ” 。確診肺栓塞，經(jīng)尿激酶溶栓治愈。 例二，女， 68 歲，因 “ 氣短 20 年，下肢浮腫 15 年，加重伴咳嗽 1 天 ” 入院。以擴張型心肌病多次入院。查體：煩躁不安，呼吸急促，口唇發(fā)紺。 BP 70 ／ 48 mmHg ，右小腿直徑大于左小腿。心電圖：快室率心房顫動，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，左室肥厚。血氣分析： PCO2 ： 23 mmHg ， PO2 ： 68 mmHg （都降低）。 D- 二聚體 1820 ng/ml ?？紤]：急性肺栓塞。搶救 10min 后，呼吸心跳停止。 例三，男， 48 歲，因 “ 活動后氣短 1 年，雙下肢浮腫 3 月，加重 7 天 ” 入院。診斷：擴張型心肌病，左房室增大，竇性心律，心功能Ⅳ級。經(jīng)強心、擴冠、利尿后，心衰癥狀緩解。 住院第 5 天，晨起大便后突然劇烈咳嗽，暈倒。 BP 0 ／ 0 mmHg ， R 30 次／ min ， HR 130 bpm 。 ECG ：竇性心動過速，頻發(fā)房性早搏，肢導(dǎo)聯(lián)低電壓，左房室肥大， S1Q3T3 。搶救 15 min 呼吸心跳驟停，考慮大面積肺栓塞。 例四，男， 63 歲，因 “ 反復(fù)胸痛 2 年，活動后氣短伴下肢浮腫 8 月，加重 10 天 ” 入院。診斷：冠心病，陳舊下壁心肌梗死，缺血性心肌病，慢性心力衰竭，心功能 IV 級。入院第 8 天罹患腦梗塞。第 10 天突發(fā)右側(cè)胸痛伴咳嗽、呼吸困難、心慌。血壓 80 ／ 50 mmHg 。心電圖：不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。血氣 : PaCO2 ： 28.5mmHg ， Pa02 ： 76 mmHg 。 D- 二聚體 1200 ng ／ ml 。診斷：急性肺栓塞。經(jīng)溶栓搶救無效， 25 分鐘后心臟驟停。 小結(jié)，總結(jié)以上 4 例病例，本文講者提出“組合診斷法”，組合診斷法就是指不依靠單一指標，要多考慮多個指標，進行綜合診斷分析。第一例住院第 11 天發(fā)生突然的病情改變；第三例是住院第五天突然發(fā)生的；第四例也是住院第十天突然發(fā)生的；其中兩例是晨起上廁所突然發(fā)生的；四例中發(fā)生低血壓；有下肢小腿直徑增大的；第一例、第三例、第四例都有心電圖異常；心電圖有 S1Q3T3 ；第二例、第四例低氧血癥、低碳血癥；有三例 D- 二聚體明顯升高：第一例 1650ng/ml 、第二例 1820ng/ml 、第四例 1200ng/ml 。如果采用組合的診斷療法，比如第二例血壓低的，再結(jié)合小腿腫脹，或者再結(jié)合 D- 二聚體，就可以考慮肺栓塞；第三例血壓是 0/0 ，看到心電圖也是 S1Q3T3 ，就可以判斷是肺栓塞。所以一定要組合診斷，光單獨憑一個指標，鑒別診斷比較困難，需結(jié)合另外幾個指標，就能夠明確肺栓塞的診斷。 （七）心電圖的臨床意義 心電圖是我們臨床最常用的工具，現(xiàn)對相關(guān)的心電圖做專門的總結(jié)見表：
本表列出的數(shù)據(jù)出自 2 篇文獻，一篇是 35 例的總結(jié)，一篇是 85 例的總結(jié)， 85 例的總結(jié)是北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科報道的。 1 、 1Q3T3 陽性：在 35 例研究中有 21 例陽性，占 60% ；北大人民醫(yī)院占 32.9% ； 2 、 S1(>0.1mV) 的： 35 例里面有 29 例，占 82.86% ，北大人民醫(yī)院是 55.3% ； 3 、 Q3 ：我們醫(yī)院統(tǒng)計的占 60% ； 4 、 T3 ：在 35 例中總結(jié)里面它認為有 31 例有 T3 倒置，占 88.57% ；北大人民醫(yī)院占 34.7% ； 5 、 V1-2 T 波倒置 13 例 37.14% ； 6 、 V1-3 T 波倒置 18 例 51.43% ，北大人民醫(yī)院 42.4% ； 7 、 V1-4 T 波倒置 12 例 34.29% ； 8 、 RBBB ：北大人民醫(yī)院 85 例中占 25.9% ； 9 、 ST 下降：北大人民醫(yī)院 85 例中占 25.9% ； 10 、肺型 P 波：北大人民醫(yī)院 85 例中占 5.9% 。 在另外一篇有 23 例總結(jié)的文章中： S1Q3T3 的有 9 例； S1Q3 和 V1-3 T 波倒置的 1 例； S1T3 的 6 例； Q3T3 的 1 例； T3 的 1 例，正常的 5 例。所以 35 例總結(jié)里面 T3 它的陽性百分之八十幾，但 23 例里面只有一例，所以這個給我們啟示是，我們只知道 S1Q3T3 這三個因素組合是陽性才有意義。 （八）總結(jié) 如何診斷肺栓塞？ 1 、易感因素： 重視易感因素，問病史一定要重視易感因素； 2 、癥狀： 癥狀本身特點，比如突然性，肺栓塞是突然性呼吸困難、胸痛，沒有觀察很細是很難鑒別的，希望大家可以觀察細一點；另外較特殊的癥狀，比如暈厥，休克。 3 、體征： 發(fā)紺、 P2>A2 、下肢浮腫。 4 、 D- 二聚體： 升高有意義，正常不能完全排除； 5 、心電圖： S1Q3T3 及其組合，還有其他異常； 6 、超聲心動圖： 超聲心動圖可以有肺動脈高壓；右心室擴張，一旦有肺動脈高壓說明肺血管的堵塞超過了 50% ； 7 、治療效果： 對肺部感染，心力衰竭的治療效果較差；把比較有特征性項目組合，是診斷肺栓塞的途徑。 聲明：以上內(nèi)容來自網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點由網(wǎng)友個人想法，不代表本公司也持此立場，感謝大家支持！ 重慶YMU教育_醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡 重慶YMU教育_小學(xué)初中高中教育課后輔導(dǎo) 重慶YMU教育_執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士藥師資格考試考前輔導(dǎo) YMU教育(www.kawsbarofficials.com)，全國熱線電話：023-89119533；提供醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡、中小學(xué)課后輔導(dǎo)服務(wù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士藥師資格考試考前輔導(dǎo)等咨詢服務(wù)；
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