常見泌尿外科疾病的診斷與治療-1復(fù)雜腎腫瘤腹腔鏡腎部分切除術(shù)

一、概述

PPT2-3 顯示的是一位患者的 CT, 2003年，體檢發(fā)現(xiàn)右腎腫瘤，于外院行開放右腎癌根治術(shù)。2013年，體檢發(fā)現(xiàn)左腎腫瘤，行L.S.左腎部分切除術(shù)。

2014年歐洲明陽外科指南 中 T1期：保留腎單位，對患者正常腎臟結(jié)構(gòu)一一保留，對于所有直徑小于等于七厘米的腫瘤，進(jìn)行腎部分切除術(shù)；對于直徑大于七厘米的腎腫瘤來說，如果進(jìn)行腎部分切除術(shù)，應(yīng)結(jié)合術(shù)后病 理 對患者進(jìn)行嚴(yán)密隨訪。

傳統(tǒng)體位是 患者的上身在手術(shù)床上與床的長軸平行。改良體位，患者的上身在手術(shù)床上不與床的長軸平行，而是向前有一個(gè)傾角，可增加操作的穩(wěn)定性和精確程度，減少術(shù)者的疲勞程度。

二、 復(fù)雜性 腎部分 切除術(shù)

（ 一） 特殊位置

特殊位置分為內(nèi)生型和中央型。內(nèi)生型，是在影像學(xué)及腹腔鏡下都不能在腎臟表面看到腫物，沒有明顯的外凸標(biāo)記；中央型，是在術(shù)前的CT上看到腫物直接與腎有接觸或者直接浸潤。

1 、內(nèi)生型

PPT9-18 顯示的是 內(nèi)生 型 腎部分切除術(shù)的例子。CT上在腎的中央完全內(nèi)生一個(gè)脂肪的結(jié)構(gòu)，是一個(gè)錯(cuò)構(gòu)瘤。腎臟表面完全看不到腫物， 腫物 完全內(nèi)生在腎臟的中央。腎錯(cuò)構(gòu)瘤做的是特殊的腎部分切除術(shù)，首先進(jìn)行腎動(dòng)脈的分離以及阻斷，這是腎部分切除術(shù)非常關(guān)鍵 的 一步，阻斷以后， 再 進(jìn)行后續(xù)的操作時(shí)就可以大大減少出血，但是阻斷時(shí)間長短對腎功能可能造成一定的損害。對于腎臟的腎部分切除術(shù)的阻斷時(shí)間國際上目前公認(rèn)的是30分鐘以內(nèi)，如果阻斷時(shí)間控制在30分鐘以內(nèi)認(rèn)為不會(huì)對腎臟的功能造成永久性的影響。在阻斷了腎動(dòng)脈以后，要對錯(cuò)構(gòu)瘤進(jìn)行處理采用的是吸除術(shù)，首先剪開腎臟表面，暴露出 瘤 體里的脂肪成分，然后用吸引器進(jìn)行吸除。錯(cuò)構(gòu)瘤還有一些血管成分，這些血管往往是一些不成熟的血管，容易造成術(shù)后出血，在術(shù)中除了要處理掉脂肪成分外，也要對不成熟的血管成分進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕Y(jié)扎和處理，防止造成術(shù)后的延遲出血。把 瘤 腔基本上吸干凈后，往里 填塞 止血物質(zhì)，最后縫合創(chuàng)面，并且恢復(fù)腎臟的血供。

2 、中央型

PPT20-26 顯示的 是中心型 腎部分切除術(shù)的例子。 腎腺瘤， 術(shù)中 先 明 確腫瘤的邊界，然后沿邊界進(jìn)行腫瘤的切除。

（ 二） 特殊類型

1 、 巨大腫瘤

術(shù)中的腫瘤非常大，這種腫瘤一般不是透明性的，一般是顯色性的，基本是偏良性的。

2 、 囊性腎腫物

多房 囊性腎癌 的切除 ，術(shù)中一定要保證腫瘤的完整性。

3 、孤立腎

孤立腎是 腎部分切除術(shù)的絕對適應(yīng)癥，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很高，也有一定難度。

4 、 腎素瘤

腎 素瘤 體積非常大，手術(shù)以后，患者 的 高血壓完全解除。

三、 總結(jié)

腹腔鏡的腎部分切除術(shù) 的適用： 小于4厘米的是首選，小于7厘米的也 可 嘗試；腫瘤大于7厘米伴有 孤立腎 或其他絕對適應(yīng)癥，術(shù)后應(yīng)根據(jù)病 理 結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)密隨訪；年輕病人，或者 血液灌流差的 腫瘤 患者 。

關(guān)鍵點(diǎn)：腫瘤的切除和縫合，切除時(shí)應(yīng)該保留一定安全邊界的腎，縫合必要時(shí)應(yīng)采取反針縫合的方式；對熱 缺 血時(shí)間的控制。