一、病原學
引起水痘和帶狀皰疹的病毒叫水痘－帶狀皰疹病毒 (Varicella zostervirus,VZV) ， 屬于皰疹病毒科。病毒為圓形，直徑大約 210 納米。核酸為雙鏈 DNA ，外有立體對稱的 20 面體核衣殼，核衣殼有脂蛋白形成的包膜，包膜上附有糖蛋白（如右圖）。 VZV 屬于 DNA 病毒，基因組由長短兩條片段組成，此病毒抵抗力較弱，人是該病毒的唯一自然宿主。
二、流行病學
（一）流行特征
水痘全球都有分布，全年可發(fā)病，但冬春季相對多見，散發(fā)但在偏僻地區(qū)也可爆發(fā)流行。城市中每隔 2 、 3 年會出現(xiàn)一次周期性流行。帶狀皰疹病毒 90% 以上為 50 歲以上發(fā)病或是慢性疾病和免疫缺陷的患者。
（二）傳染源
該病的唯一傳染源是病人，一般為病變皮膚黏膜組織的皰疹液、血液，以及鼻咽部的分泌液。出疹前一天開始具有傳染性，皰疹完全結痂之前都有傳染性。
（三）傳播途徑
主要途徑是接觸水痘皰疹液和飛沫傳播。首先該病為呼吸道傳染病，因此通過飛沫可以傳播。而接觸水痘皰疹液傳播，是因皰疹液內含有病毒。其他途徑還有輸血，主要是供血者處于感染的潛伏期。此外，孕婦分娩前 6 天患水痘，可以引起胎兒感染，胎兒出生后經過一段潛伏期就有可能發(fā)病。
（四）易感人群
人群普遍易感，但水痘主要是兒童， 20 歲以上人群發(fā)病率不足 2% 。因為該病兒童高發(fā)，感染后獲得持久的免疫力，所以成年后不再感染。但成年人可發(fā)生帶狀皰疹是因為病毒寄生與細胞內，高效價的抗體不能清除潛伏的病毒，當人免疫力低下時就可以發(fā)生帶狀皰疹。
三、發(fā)病機制及病理改變
病毒由呼吸道侵入，在粘膜上生長繁殖后入血及淋巴液，在 單核－巨噬細胞系統(tǒng) 再次增殖，侵入血液引起第二次病毒血癥和全身病變，這一過程可在 3 ～ 4 天內發(fā)生。發(fā)病后 2 ～ 5 天 特異性的抗體出現(xiàn)，病毒血癥消失 癥狀緩解。
水皰內含大量病毒，開始時透明，后因上皮細胞脫落及白細胞侵入而變濁，繼發(fā)感染后可變?yōu)槟摪?。皮膚損害表淺，脫痂后不留瘢痕。 臨床可見皰疹周圍有紅暈，是病變周邊基底部位的血管擴張導致的。
病理變化主要是單核細胞侵入，而且可以看到多核巨噬細胞含有 包涵體 ，這是相對特異的病理改變。帶狀皰疹會潛伏于脊髓后根神經節(jié)和顱神經的感覺神經節(jié)中逃避免疫識別。一旦免疫力下降時就被激活復制，沿感覺神經傳播到該神經支配的皮膚細胞內增殖，引起相應皮膚節(jié)段的皰疹，同時會伴有疼痛。因為病毒引起了神經節(jié)炎，病人會非常疼。在引起皮膚黏膜損害后也可能有內臟受累，尤其是免疫缺陷的病人可以引起播散。比如肝轉移酶升高，還可引起腦炎、肺炎、腎炎以及食管、腸道、胰腺、腎上腺等的病變，凡是血流能達到的部位病毒都可以到達。病理下可見局灶性的壞死，和含有嗜酸性包涵體的多核巨噬細胞。
四、臨床表現(xiàn)
（一）水痘
水痘潛伏期 12 ～ 21 天，平均 14 天。前驅期一般持續(xù) 1 ～ 2 天，進入出疹期。出疹期主要表現(xiàn)是出皮疹，開始為斑疹、丘疹、皰疹，最后結痂 4 個階段。紅斑變成紅色的丘疹需要數(shù)小時。皰疹的表面很淺，未達到真皮層，像橢圓形的露珠，很容易破，周圍有紅暈。皰疹液最初為透明，經過數(shù)小時后變渾濁，只要不出現(xiàn)化膿一般不會留疤。皰疹液變渾濁后 1 ～ 2 天后開始干枯結痂，數(shù)日后脫落。
皰疹會引起騷癢，患者會煩躁不安，分布特點呈向心性分布，軀干、四肢近端多，且出現(xiàn)早，四肢遠端少。還會分批出現(xiàn)，一批大約歷時 1 ～ 6 天，數(shù)目有幾個到數(shù)百個不等，皮疹數(shù)目越多，全身癥狀就越重。另外，患者同一部位皮疹會存在多種形態(tài)，紅斑、丘疹、皰疹結痂會同時存在，這也就是所謂的“四世同堂”。
水痘有自限性，自然病程一般不超過 2 周，但嬰兒和成年人病情可能較重，病程可能較長，嬰兒容易并發(fā)水痘肺炎。免疫功能低下的病人容易出現(xiàn)播散性水痘，病毒侵犯多臟器，病死率很高。臨床表現(xiàn)為高熱，全身中毒癥狀，皮疹甚至會融合成大皰型、出血型、壞疽型（主要是繼發(fā)感染）。
孕婦在妊娠早期患水痘有可能導致胎兒畸形，尤其是妊娠前 3 個月。孕期如果患水痘后數(shù)天就要分娩可以引起新生兒水痘，新生兒出生后 5 ～ 10 天會發(fā)病，新生兒的水痘較容易播散導致新生兒死亡。而且這類先天性水痘綜合征，會導致新生兒出生體重低，皮膚有疤痕性病變，甚至有肢體的萎縮、智力低下、視神經萎縮等表現(xiàn)。
（二）帶狀皰疹
帶狀皰疹發(fā)病前 1 ～ 3 天，首先出現(xiàn)局部皮膚騷癢，也有患者認為是針刺樣或燒灼痛，然后出現(xiàn)局部淋巴結腫痛，部分患者可出現(xiàn)低燒等全身不適。但最主要的表現(xiàn)是沿周圍神經分布區(qū)的皮膚可見成簇皮疹，也是由紅斑疹變成丘疹，再變成水皰（也是分批出現(xiàn)），但疹間的皮膚正常，這是水痘與帶狀皰疹的區(qū)別。帶狀皰疹另一個特點是多限于身體一側，很少超過軀干的中線，約一周后皰疹變渾濁，有些病人可能會出現(xiàn)糜爛、滲液，最后結痂、脫落，一般也不留疤痕，病程約 2 ～ 4 周。
理論上講任何感覺神經分布區(qū)都可能發(fā)生帶狀皰疹，但是最常見的還是脊神經胸段，以及三叉神經第一支，就是眼支。黏膜也可以出現(xiàn)帶狀皰疹，如眼睛、口腔、陰道、膀胱、都可發(fā)生。如果病毒侵犯脊髓，可能出現(xiàn)癱瘓，也可侵犯到腦血管。
帶狀皰疹后有些病人可出現(xiàn)神經痛，而且持續(xù)時間長達 1 年甚至更長，據(jù)統(tǒng)計在 50 歲以上的病人中 15% ～ 75% 都會留下神經痛。如果病人帶狀皰疹較重，可以引起全身水痘樣皮疹，并伴有中低燒，這表明毒血癥比較明顯。也可以發(fā)生病毒播散到多臟器，比如引起肺炎、腦膜腦炎，病情較重者甚至可以出現(xiàn)死亡（多見于免疫缺陷患者）。
帶狀皰疹病人可能感覺局部皮膚癢、刺痛，然后出現(xiàn)成簇的紅色斑丘疹，一般沿著周圍神經分布。左圖是帶狀皰疹受損的皮膚，可見局限于單一神經分布區(qū)，不超過軀體的中線。右圖是帶狀皰疹感染顱神經，最常見的是三叉神經第一支即眼支（多見于免疫功能低下者）。
五、實驗室檢查
實驗室檢查為確診該病提供病原學證據(jù)，可以做檢驗皰疹刮片，將比較新鮮的皰疹基底組織刮下，涂片染色，可以看到多核巨噬細胞內有包涵體，表明與病毒相關，這是較特異的表現(xiàn)。但對于非典型的病例還可做病毒分離，把皰疹液接種到人皮纖維乳細胞中，然后分離病毒，最后用電鏡觀察，一旦分離成功即可確診。
免疫學檢測可以監(jiān)測抗體，比如補體結合試驗，如抗體為高梯度或雙份血清抗體梯度增高 4 倍以上。所謂雙份血清就是急性期取一份，恢復期再取一份，分別檢查其中的抗體。如果梯度升高 4 倍以上也可以確診。同時也可查抗原，用直接免疫抗體染色法可以查抗原。一旦查到抗原或抗體，就可以確診。
抗體取血清標本檢測，直接熒光抗體染色查抗原可以取皰疹基底的刮片，或取皰疹液。另外，理論上還可以使用 PCR 的方法查病毒的 DNA ，可以取呼吸道上皮細胞或外周血。以上這些方面之一陽性都可以確診，尤其是對不典型的病例。
六、診斷與鑒別診斷
典型病例的臨床診斷比較容易，但是非典型病例就要靠實驗室監(jiān)測來確診。
水痘要跟嬰幼兒較多見的丘疹樣的蕁麻疹加以鑒別，蕁麻疹一般是過敏引起的，疹子的特點是四肢分批出現(xiàn)，丘疹近端可見小水痘，水痘壁較堅實，而且有明顯的癢感，而且周圍沒有紅暈，不結痂。
帶狀皰疹要跟胸膜炎、膽囊炎甚至流行性肌痛等加以鑒別，要仔細詢問病史配合臨床檢測綜合判斷。
七、治療
（一）一般治療
急性期最好臥床休息，因為可能發(fā)燒，所以要補充水分、營養(yǎng)，特別要避免抓傷引起細菌感染。最好在睡覺時戴上手套，減少抓傷的幾率。
（二）對癥治療
對瘙癢明顯的病人可以給予爐甘石洗劑涂抹，爐甘石洗劑里含有冰片，有止癢的作用。如果皰疹破裂，為了防止繼發(fā)細菌感染，可以給予抗生素軟膏，比如紅霉素軟膏或紅霉素眼藥膏（因為是油性的，涂抹后皰疹不干痛，同時可以抗菌）。
帶狀皰疹會有神經節(jié)炎，所以病人很痛，止痛非常重要。最常用的止痛藥是解熱鎮(zhèn)痛藥，如阿司匹林、消炎痛，一些電療用激光照射疼痛區(qū)也可以起到止痛的作用。
（三）抗病毒治療
免疫功能正常的患者有自限性，不用抗病毒，但對于有免疫缺陷和使用免疫抑制劑的患者或是新生兒水痘，以及播散性水痘建議用抗病毒治療，而且強調要早用。
可以用阿昔洛韋 10 ～ 20mg/kg 起重， 8 小時一次，給藥 7 ～ 10 天。當然也可選α - 干擾素、阿糖腺苷，但臨床應用較廣的還是阿昔洛韋。
（四）防治并發(fā)癥
可能的并發(fā)癥有皮膚繼發(fā)感染，可選用抗炎藥物治療。眼部帶狀皰疹即病毒侵犯三叉神經第一支后可以播散到眼部引起眼部的帶狀皰疹。需要在抗病毒的同時，再給予阿昔洛韋眼藥水。還要用阿托品散瞳，目的是防止薄膜的粘連。
另外，皮質激素一般情況不宜使用，因為它會導致病毒播散。但是如果已經到了并稱后期，皰疹已經結痂卻又并發(fā)嚴重的肺炎、腦炎就要權衡利弊酌情使用了。
八、預防
（一）管理傳染源
水痘的病人要隔離到皰疹結痂或是出疹以后 7 天，因為水痘－帶狀皰疹病毒抵抗力較弱，在痂皮內已經不能存活。帶狀皰疹的病人跟易感者比如兒童、孕婦接觸可以導致這些人患病，所以還是應該隔離的。有些資料認為不必隔離，但不隔離不等于無傳染性，在一些情況下還是有傳染性的，所以要避免和易感者接觸。
（二）切斷傳播途徑
因為水痘－帶狀皰疹病毒是呼吸道傳染病，所以通風很重要，還要避免跟急性期的病人接觸。對于病人的呼吸道分泌物以及有污染的用品，應進行消毒。最簡單的辦法是紫外線照射。
（三）保護易感人群
對于易感者，水痘－帶狀皰疹免疫球蛋白可以接種。主要是用于有免疫缺陷、使用免疫抑制劑、有惡性腫瘤或孕婦。接觸傳染源后 12 小時內接種免疫球蛋白，屬于被動免疫。水痘－帶狀皰疹病毒減毒活疫苗，屬于主動免疫，效果較好，而且可以獲得較長時間的持續(xù)免疫力，時間可以達 10 年以后。
